受伤的总是我

基本情况

患者周某，男，42岁。因高处跌落后左眼前黑影遮挡2天就诊。

过去史：患者2年前曾因左眼摔伤致“左眼外伤性白内障，晶状体半脱位，外伤性扩瞳症”。在我院行“左眼白内障摘除+囊袋张力环联合IOL植入”手术。术后恢复正常。

入院检查

右眼视力0.8，左眼视力手动，矫正不提高。眼压右眼13mmHg，左眼9mmHg。

右眼检查无明显异常。左眼：角膜透明，瞳孔大小约8mm（外伤性扩大），晶状体囊环纤维化，人工晶体位置正，鼻侧晶状体悬韧带不完整，可见玻璃体疝。玻璃体轻度混浊，色素细胞可见。眼底情况见图片。

诊断：左眼视网膜脱离,左眼人工晶体眼,左眼玻璃体疝,左眼外伤性扩瞳症。

手术选择

人工晶体眼的视网膜脱离属于难治性视网膜脱离的一种，通过外路手术使视网膜复位的概率会低于正常眼。但考虑到患者裂孔明确且靠近周边，变性区和裂孔范围没有超过两个钟点，巩膜外手术仍有复位的可能。当然，由于鼻侧玻璃体疝的存在，术后可能会因后房压力增加而导致玻璃体疝加重，甚至引起高眼压。

如果选择玻璃体切除手术，术中有硅油进入前房的可能，这样就需要取出囊袋张力环和人工晶体，手术的损伤会增加，下次手术再考虑植入也会增加损伤和手术费用。

基于以上考虑，经与患者沟通后，我们选择了“左眼巩膜外垫压+放液+空气注入术”。

事随人愿

术后第1天患者主诉黑影消失，检查见视网膜复位良好。医生和患者紧绷的心也可以放松了。

风波再起

术后第15天，患者第2次来到门诊。主诉左眼的鼻侧再次出现黑影，感觉像视网膜脱离复发。

听到患者的叙述，医生的第一感觉也是视网膜脱离复发了。

然而，检查的结果是：患者左眼3点位视网膜出现了大小约3-4mm的新裂孔，同时颞侧视网膜出现了脱离。而原来手术的垫压嵴和裂孔贴附良好。

再次手术

因为新的裂孔距离原裂孔较近，再次外路手术有一定难度。另外，患者反复出现视网膜牵拉裂孔，证明玻璃体对视网膜的牵拉因素较重。因此二次手术选择了“玻璃体切除+视网膜激光光凝+硅油+垫压带取出术”。手术前最担心的是硅油可能会通过鼻侧不健康的晶状体悬韧带进入前房。一旦这种情况发生，可能就需要取出囊袋张力环和人工晶体。

谢天谢地，手术一切顺利，术中硅油并未进入前房。术后第1天检查见视网膜已经完全复位。

目前患者继续门诊随访。

专业体会

（1）白内障手术和视网膜脱离：白内障手术后玻璃体前移会增加视网膜裂孔形成和脱离的风险，尤其是后囊不完整的患者；

（2）囊袋张力环的是与非：囊袋张力环在晶体半脱位的患者中使用，在增加囊袋的稳定性、手术的安全性、人工晶体的居中和防止后发障的形成中具有重要的作用。但是，由于囊袋张力环的植入而导致的眼压升高、玻璃体牵拉和视网膜脱离等问题也时有发生；

（3）巩膜外手术：虽然人工晶体眼视网膜脱离属于难治性脱离的范畴，但如果裂孔明确、大小适当且靠近周边，手术也可选择巩膜外垫压；

（4）复发or新脱离：关于视网膜脱离复发、手术失败和新的脱离的概念，目前没有明确的定义。一般认为，如果术后视网膜下液一直没有消失，且有增多的趋势，应属于手术失败（其中的原因可能是遗漏裂孔或裂孔顶压不可靠）；如果术后不久原裂孔重新开放，下液消失后再次出现，那应归为脱离复发；但如果原孔闭合良好，由于出现新的裂孔而引起视网膜脱离，则应属于新的脱离。该患者二次视网膜脱离时原裂孔封闭良好，视网膜脱离是由于3点新的牵拉孔引起，因此应属于新脱离；

（5）手术技巧：为了避免术中硅油进入前房，在不影响裂孔顶压效果的前提下，硅油量应适当减少。另外，在悬韧带不健康的位置保留空气泡和少量粘弹剂，也可减少硅油进入前房的机会；

医生建议

（1）劳动保护：此患者为空调安装人员，平时不注意劳动保护，两次的眼外伤都是由于工作时从高空跌落造成。不幸中的万幸：没有造成其它严重的后果。

（2）意外保险：从事危险行业的人员购买意外保险是有必要的。此患者第一次受伤后没有意外保险，高额的医疗费用只能自己承担。患者吸取上次教训后购买了医疗保险，因此这次受伤的费用就可以由保险公司来支付；