病毒性视网膜血管炎并发白内障
摘要：视网膜血管炎和白内障均为葡萄膜炎的常见体征[1-4]，通常情况下，对葡萄膜炎的诊断并不十分困难。
视网膜血管炎是一大类累及视网膜血管的炎症性疾病，常见病因有Behcet病、结核或梅毒等。病毒引起视网膜血管炎在临床中也时有发生，但常为疱疹病毒引起的视网膜坏死，EB病毒感染视网膜血管炎较罕见。视网膜血管炎导致新生血管，并不一定都是从后向前进展的，可以在虹膜、房角或瞳孔缘先出现。患者并发白内障时，若晶体混浊进展快且程度重，遮挡眼底，则无法在白内障术前准确地观察玻璃体及视网膜病变情况。单纯的白内障术后视力提高显著，患者对视力提高的心理预期较高。若术前发现前节新生血管，提示可能有比较严重的视网膜病变，当晶体混浊而无法评价视网膜病变时，医师需充分与患者沟通，以避免医疗纠纷。
【关键词】白内障；视网膜血管炎；荧光素血管造影；糖皮质激素
1.病例介绍
患者女，42岁，汉族。主诉：左眼胀痛，伴瞳孔区变白20d。患者曾自觉右眼视物模糊，视力下降。就诊于当地医院，右眼视力0.2，诊断为右眼白内障。行右眼白内障超声乳化、人工晶体植入术，术后右眼视力1.0，患者满意。20d前无明显诱因突然自觉左眼胀痛，伴头痛，左眼瞳孔区逐渐变白，视力逐渐下降。就诊于当地医院，诊断为左眼白内障膨胀期、左眼继发性青光眼，予降眼压治疗，建议行左眼白内障手术治疗。患者为进一步诊治，就诊于我院。既往史无特殊。
眼科检查：视力：右眼1.0，左眼手动/10cm（光定位准确）。左眼结膜充血，角膜透明，前房浅，房水清，房角关闭（见图1），可见新生血管，虹膜纹理欠清，表面及瞳孔缘可见新生血管，瞳孔圆，直径约7mm，对光反射消失，晶状体皮质及核完全混浊，纯白色，眼底窥不入；右眼人工晶体透明在位，余查体无异常。眼压：右眼11.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左眼40.2mmHg。
初步诊断：左眼并发性白内障、左眼新生血管性青光眼、右眼人工晶体眼。
治疗方案：予降眼压治疗：甘露醇静滴；醋甲唑胺口服；盐酸卡替洛尔、布林佐胺、酒石酸溴莫尼定点眼，眼压无明显下降。予雷珠单抗注射液玻璃体腔0.05mL及前房内0.05mL注射，注射后第2天房角及虹膜新生血管消退，眼压仍无明显下降。行左眼白内障超声乳化、人工晶体植入、小梁切除术。
术后术眼视力手动/10cm，眼压降至8~9mmHg。术后查左眼底：视盘色白，界清，视网膜动脉细，静脉迂曲扩张，动静脉压迹未见，后极部视网膜水肿，散在片状出血，黄斑区未见明显异常。荧光素眼底血管造影（FFA）：15s见视网膜动脉充盈，18s见静脉充盈，早期视盘低荧光，中晚期视盘强荧光着染，静脉后期视网膜多量斑片状出血遮蔽，视网膜血管荧光渗漏，管壁荧光着染，中晚期视网膜下荧光渗漏着染，整体强荧光，未见明显无灌注区及新生血管（见图2）。血清学检查：EB病毒抗原IgG227U/mL；EB病毒衣壳抗原IgG抗体114U/mL。
最终诊断：左眼EB病毒性视网膜血管炎、左眼并发性白内障、左眼新生血管性青光眼。
进一步治疗：左眼全视网膜光凝；内科治疗：
抗病毒治疗：
阿昔洛韦0.5g、静滴、1次/8h×10d；糖皮质激素：甲泼尼龙
琥珀酸钠500mg、静滴、1次/d×3d，递减为240mg、静滴、1次/d×3d，递减为100mg、静滴、1次/d×3d，递减为
甲泼尼龙片40mg、口服、1次/d。
出院时患者视力：右眼1.0，左眼0.02。眼底视盘界清，色淡，视网膜见片状出血。眼压：右眼11.3mmHg；左眼9.9mmHg。
2.讨论
视网膜血管炎和白内障均为葡萄膜炎的常见体征[1-4]，通常情况下，对葡萄膜炎的诊断并不十分困难。但是，当晶体混浊进展快且程度重的时候，由于混浊晶体的遮挡，无法在白内障术前准确地观察患者玻璃体及视网膜病变。这时，葡萄膜炎的诊断就变得十分困难。该患者虹膜、房角均可见新生血管，这提示了眼部缺血缺氧情况[5-10]。通常情况下，视网膜缺血缺氧首先诱发视网膜、视盘新生血管的形成[11-15]。该患者首先表现为虹膜及房角的新生血管，且继发新生血管性青光眼。行白内障手术后，眼底检查及FFA均未见视网膜、视盘有新生血管。可见视网膜血管炎导致新生血管，并不一定都是从后向前进展的，可以在虹膜、房角或瞳孔缘先出现。故而在视网膜血管炎病程中，视网膜、视盘无新生血管并不能排除前节新生血管/新生血管性青光眼的可能。需要关注眼前节的变化，及时处理。
引起视网膜血管炎的常见病因有Behcet病[16-21]，结核[22,23]，梅毒[24]，也有相当一部分视网膜血管炎不能找到明确的病因，为特发性[25-29]。病毒引起视网膜血管炎在临床中也时有发生，但是常常为疱疹病毒引起的视网膜坏死[30-35]。该患者经血清学检查，为EB病毒感染，在临床上比较罕见[36,37]。
在当前的医疗环境下，良好的
医患沟通所起到的作用越发突出[38-41]。该患者右眼为单纯的白内障，行白内障超声乳化人工晶体植入术后视力提高显著，患者满意。且在当地医院就诊时，被告知为白内障、晶体膨胀引起的青光眼，故患者对左眼视力提高的心理预期较高。但是来我院就诊的时候，发现虹膜新生血管，这就提示医师可能有比较严重的视网膜病变。尽管术前由于晶体全混，无法评价视网膜病变。但是在行白内障手术前，和患者一同分析白内障的病因，告知患者视网膜病变会影响术后视力的提高，将术后可能的情况充分的告知患者。患者对疾病有了全面的认识，术后积极配合后续治疗，对整个治疗过程满意。
健客－国家药监局认证的合法网上药店，致力于打造优质、低价、便捷的网上药店和做最值得信赖的智慧健康服务平台