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人工晶状体眼发生闭角型青光眼的原因分析及对策

2018-04-13 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:人工晶体眼出现浅前房、继发性闭角型青光眼可能与多种机制有关,需要进行综合分析,明确发生机制,继而进行针对性治疗。

 晶状体源性青光眼的临床表现与原发闭角型青光眼相似,常见于各种因素所致的自然晶状体厚度增加、悬韧带松弛或离断。晶状体摘除后常规行囊袋内植入人工晶状体,人工晶状体的厚度仅1mm左右,体积和直径明显小于自然晶状体,因此人工晶状体眼的前房深度和容积会增大,极少会出现浅前房;一旦出现浅前房,Soemmering环增殖导致闭角型青光眼的可能性较大。在诊断闭角型青光眼期间,有必要行眼压检查、裂隙灯检查、前房角镜检查、眼底镜检查、Pentacam检查以及超声生物显微镜检查等。对于闭角型青光眼,手术是主要的治疗手段。人工晶体眼出现浅前房、继发性闭角型青光眼可能与多种机制有关,需要进行综合分析,明确发生机制,继而进行针对性治疗。

 
【关键词】闭角型青光眼;人工晶体;剥脱综合征
 
1.病例介绍
 
患者女,82岁,主因“右眼胀痛伴视物不清10+d”就诊于我院眼科。
 
既往史:患者曾在此次入院前8年、前2年于我院分别接受右眼及左眼白内障超声乳化及人工晶体植入术,手术顺利,术后视力恢复至1.0。
 
眼科查体:双眼视力皆为0.8,右眼25mmHg(1mmHg=0.133kPa,Goldmann压平式眼压计,下同;之前查体示最高眼压为37mmHg),左眼14mmHg;右眼前房浅,周边前房约1/4角膜厚度(CT),有轻度虹膜震颤,左眼前房中等深度,周边约1CT;双眼瞳孔缘可见灰白色碎屑附着(见图1~3),瞳孔最大可散至约4mm直径大小,双眼人工晶体在位,双眼视盘边清,色正常,视盘杯盘比值(C/D)约0.4,未见出血及渗出,黄斑区反射弱。
 
全身检查:高血压病程约10年。
 
2.诊疗经过
 
初步诊断:右眼继发性青光眼,双眼假性囊膜剥脱综合征,双眼人工晶体眼。
 
查体1:房角:右眼房角各方向静态及动态检查结果皆为N4级,左眼房角开放为W级[患者前房角分成宽角(W)及窄Ⅰ~Ⅳ级(N1~N4级)],色素Ⅲ级,双眼房角处未见明显剥脱物质沉着(见图4和5)。中央角膜厚度(CCT):右眼532μm,左眼530μm。前房容积(Pentacam检查):右眼39mm3,左眼128mm3(见图6和7)。超声生物显微镜(UBM)检查:右眼前房浅,周边虹膜向前隆起,360°房角关闭,虹膜后晶状体囊袋的周边部见实性物质堆积(见图8和9),左眼房角开放,虹膜位置平。
 
通过以上检查,确定诊断:右眼闭角型继发性青光眼。
 
讨论1:常见的剥脱性青光眼是开角型的。本例患者的右眼虽然是人工晶体眼,但是前房明显浅于对侧,是典型的闭角型青光眼。考虑到患眼行白内障手术后8年余,以及UBM示晶状体周边囊袋内已经有明显的Soemmering环增殖,并且剥脱综合征患眼由于纤维状物质广泛沉积于各种组织,也出现晶状体悬韧带的异常松弛,所以推测,本例患者的继发性闭角型青光眼可能与Soemmering环的增殖和晶状体悬韧带的松弛有关。但是有一个疑问,具体到本例患者的患眼,闭角型青光眼的机制更趋向于瞳孔阻滞的因素?还是单纯的虹膜被增殖的Soemmering环机械地推向前方,继而引起房角关闭?或者有其他的因素存在?因为房角关闭的机理不同,选择的处理方式不同。
 
处理1:尝试进行了钇铝石榴石(YAG)激光周边虹膜切除术,希望解除可能的瞳孔阻滞因素。
 
查体2:行虹膜周边切除术后,即刻见前房加深,周边前房加深至1/2CT;行房角镜检查,动态下见右眼各方向房角加宽至N2级;行Pentacam检查,前房容积由39mm3增加至69mm3;次日测量右眼眼压,从25mmHg降至20mmHg。此时考虑,瞳孔阻滞是前房浅、眼压升高的原因,嘱患者1周后复诊。
 
但是,1周后患者复诊时,右眼眼压再次升高至29mmHg,前房再次变浅,UBM及Pentacam检查结果基本同初诊时。
 
讨论2:眼压再次升高的原因是什么呢?上述判断和处理有问题吗?
 
首先回顾一下人工晶体眼出现浅前房的可能原因:人工晶状体很薄,体积明显小于自然晶状体,白内障摘除及人工晶体植入术后一般前房明显加深,发生浅前房、闭角型青光眼的概率很低,但是也有关于人工晶体植入术后出现恶性青光眼的诸多报告[1,2]。在会诊时,有医师提出,此患眼前房明显浅于对侧,行激光周边虹膜切除术后眼压升高的症状未获得缓解,会不会存在睫状环阻滞这一因素?是否是恶性青光眼?玻璃体腔的压力高,可以使增殖的Soemmering环更容易前移而关闭房角。如果存在睫状环阻滞的因素,则需行进一步处理。
 
有一些医师注意到,在UBM复查中,虽然虹膜周切孔是通畅的,但是增殖的Soemmering环更靠近周边(见图10),即患眼的所谓“瞳孔阻滞”不是在瞳孔缘处形成,而是在Soemmering环的更靠近房角方向的周边,虹膜周切孔未起到解除瞳孔阻滞的作用(行激光手术的术者描述,开始曾尝试在更靠近虹膜周边部的位置行虹膜切开,但是没有成功,可能是因为虹膜后面顶着厚厚的增殖的Soemmering环,所以即使打通了虹膜组织,也无法引流房水)。根据以上推测,需要在更靠近周边部的位置行周边虹膜切除术。
 
还有一些医师认为,继发性闭角型青光眼的出现,主要是因为悬韧带异常,使增殖的Soemmering环机械地从虹膜后顶压虹膜而引起房角关闭,所以单纯的虹膜周切术不能解决问题,欲解决根本问题,需取出增生的Soemmering环,由于剥脱综合征患者普遍具有悬韧带松弛,预计人工晶体和整个囊袋都会被一起取出,之后根据眼压情况再考虑二期人工晶体植入。
 
处理2:会诊的最后意见是多手准备,考虑先行虹膜周切,并且根据实际情况(是否有人工晶体连同囊袋的半脱位?术中前后房压力差变化后悬韧带是否自动大范围断裂?)决定是否行人工晶体及囊袋取出。如果术中出现前房持续变浅,人工晶体及虹膜隔前移,则需考虑恶性青光眼,并可考虑在虹膜周切孔处行局部玻切。
 
在行虹膜周切时,感觉悬韧带极其松弛,并且见厚厚的增殖的晶体皮质堆积在囊袋全周,因为大部分方向的悬韧带均未断裂,术中未强行取出人工晶体及囊袋。
 
查体3:术后4个月期间,患者多次复诊,眼压维持在11~17mmHg。
 
3.病例分析
 
一例假性囊膜剥脱综合征患者在常规白内障超声乳化联合囊袋内人工晶状体植入术后8年出现浅前房、继发性闭角型青光眼,本文对该病例进行分析。
 
假性囊膜剥脱综合征又称为“剥脱综合征”,于1917年首次被Linberg描述[3]。关于其发生机理目前有多种学说,其中基底膜理论认为,剥脱物质来源于基底膜代谢障碍,随房水被动分布的剥脱物质沉积在晶体前表面等位置。一般认为,剥脱物可以阻塞小梁网,引起小梁功能减退,最终导致剥脱性青光眼(exfoliationglaucoma)发生[4,5]。剥脱性青光眼是一种特殊类型的开角型青光眼。最新的研究认为,剥脱性青光眼的发病机制除与眼压有关外,还与剥脱综合征引起的视盘筛板组织的“耐受性差”有关[6]。但是在临床中,也会遇到一些伴有闭角型青光眼的剥脱综合征患者,其发病机理可能与多种因素有关[7,8]。
 
据报告,人工晶体眼在术后多年由于Soemmering环异常增殖而发生瞳孔阻滞,通过YAG虹膜周切及晶体囊袋切开解除阻滞[9]。本例剥脱综合征患者的单眼眼压升高由多方面因素促成,首先,剥脱综合征引起晶状体悬韧带松弛,进而使囊袋包裹的增殖的Soemmering环和人工晶体能够形成一种特殊类型的阻滞,这种阻滞不是普通的瞳孔阻滞,而是在周边部的虹膜后表面与隆起的Soemmering环之间的阻滞,所以最初的YAG激光因为无法击穿最周边部的虹膜而没有解除阻滞,后续的手术虹膜周切因为沟通了前后房,解除了Soemmering环与虹膜之间的阻滞,使房角开放,眼压恢复正常。在YAG虹膜周切术进行时,虽然虹膜周切孔最终没有发挥作用,由于角膜接触镜加压,当时见前房加深,推测眼压下降可能与操作时接触镜压迫角膜,暂时解除阻滞有关。由此说明Soemmering环与虹膜之间的阻滞可能随眼位或体位的变化而解除,因而也可以推断悬韧带松弛是一个重要因素。进而推测,患眼之前的眼压升高有可能是间断性的,所以现阶段还未观察到视盘的典型的青光眼改变。
 
恶性青光眼的发生一般与小眼球、短眼轴、睫状体肥厚、前旋,以及术后早期的炎症反应有关,并且人工晶体眼的恶性青光眼一般发生在术后早期[10]。就本例患者而言,通过Pentacam及UBM检查,可以确定患眼主要是周边前房明显变浅,而非轴性的浅前房,UBM清晰显示后房存在,患眼的眼压升高发生在术后8年,并且对于恶性青光眼,单纯虹膜周边切除术不能缓解症状,故需要尝试同时行激光晶体后囊切开及玻璃体前界膜切开,沟通玻璃体腔和前房,或者行玻切手术[11,12]。对本例患眼单纯行手术虹膜周边切除术使前房加深、眼压恢复正常,所以可以排除恶性青光眼可能。
 
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