视网膜色素变性并发性白内障

2018-04-13 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：RP并发性白内障有其特定的形态学特征，这对其诊断和治疗有一定的参考价值。

综述目的视网膜色素变性（retinitispigmentosa，RP）患者的视功能损害不可逆，并发性白内障往往可加重其视功能损害，不同形态的并发性白内障往往对残存视力的影响不同。

综述方法对与RP并发性白内障相关的文献进行检索与回顾，总结RP并发性白内障患者的晶状体形态学改变的特征和规律。

最新进展RP并发性白内障可分为后囊膜下型白内障（PSC）、核型白内障、前囊膜下型白内障（ASC），以及混合型白内障。研究显示，PSC最为常见，而ASC较少被关注。RP并发性白内障的形态不同可能与其形成的分子机制不同相关。RP患者常伴晶状体悬韧带异常，白内障超声乳化吸除术及人工晶状体植入术前，有必要对晶状体混浊形态及悬韧带状态进行充分评估。

总结RP并发性白内障有其特定的形态学特征，这对其诊断和治疗有一定的参考价值。

引言

视网膜色素变性（retinitispigmentosa，RP）在发病早期即可给患者带来严重不可逆的视力损害，继发的晶状体混浊可进一步加重对患者的视力损害。目前针对原发性RP的治疗策略较为有限。而针对其并发症，例如，并发性白内障的治疗，则成为挽救此类患者残存视力的重要措施。RP并发晶状体混浊有其特定的形态学特征。本文回顾了近年来RP并发性白内障的形态学研究，对其进行总结，以探讨其对RP并发性白内障诊断和治疗的影响。

RP并发晶状体混浊的形态特征

RP并发性白内障按照发生部位，分为后囊膜下型白内障（posteriorsubcapsularcataract，PSC）、核型白内障（nuclearcataract）、前囊膜下型白内障（anteriorsubcapsularcataract，ASC）以及混合型白内障。其中PSC最为典型和常见，而ASC鲜有报告。囊膜下型白内障因其特殊的发生部位——瞳孔视轴区，可对RP患者的残存视觉功能造成明显损害（视野缩窄）。因此RP并发性白内障越来越受到关注，治疗白内障也成为保留残存视觉功能的方法之一。

后囊膜下型白内障（PSC）

对RP并发性白内障患者晶状体的观察研究显示，与视网膜变性疾病相关的PSC的发生率约为41%，在常染色体显性遗传RP中最为常见[1]。Pruett等[2]对384例RP患者的眼部进行调查发现，46.4%的患者并发白内障，其中93.6%为PSC。Fishman等[3]的研究结果显示，PSC发生率高达53%。

有学者认为，晶状体混浊程度与患者的年龄、原发疾病持续时间有关，与患者性别无关[4]。PSC在各种遗传模式（常染色体显性、隐性遗传及X连锁隐性遗传）的RP患者中发生率相似。研究显示，PSC属常染色体隐性遗传，而且是Usher's综合征患者晶状体混浊的唯一表现形式[4-6]。

在裂隙灯显微镜下观察，该类患者的后囊膜混浊为不规则形态的白色（或金黄色）颗粒或结晶样物质，聚集在视轴区后囊膜下的外层皮质内[4]，裂隙灯投影显示无特定形态（见图1）。早期的组织学研究表明，后囊膜下混浊组织中包含排列紊乱的晶状体纤维、异常移行的晶状体上皮细胞以及“双层后囊膜”。

Dilley等[7]在1976年首先报告了一例RP患者相继出现PSC和ASC，对患者进行随访发现，晶状体混浊始于后囊膜下。在电子显微镜下观察发现，RP患者后囊膜混浊的病理结构为，晶状体纤维排列紊乱、纤维层数增多、纤维层精细而规律的折叠、呈“8”字形（见图2）和“车轨状”结构、存在大小不等的“Morgagnian”小体。

Eshaghian等[8]研究发现，RP患者晶状体后囊膜下混浊区域边缘的晶状体纤维，失去了正常的组织结构，并且胞浆密度发生较大的变化，边缘区还可见囊样肿胀（swollenbladder）及wedl细胞；并且紧邻后囊膜可见，混浊晶状体纤维包绕的、异常移行的晶状体上皮细胞。异常移行的上皮细胞为多层，显示了与前囊下上皮细胞相似的结构——胞浆内细胞器降解后的髓磷脂（myelin）样结构，且富含糖原颗粒及细胞质微丝。研究者认为，该例RP患者的晶状体显示的“双层后囊膜”，是由异常移行的晶状体上皮细胞组成的。

Fagerholm等[9]利用对PSC研究发现，光学显微镜下可观察到，线粒体肿胀造成晶状体上皮细胞空泡化；电子显微镜下也可见，后囊膜下混浊区域的多层晶状体纤维细胞之间形成空泡，且随着空泡的逐渐累积，晶状体上皮及晶状体纤维层分离。

Eshaghian等[10]进一步根据RP等原发疾病并发后囊膜下混浊的形态，将后囊膜下混浊分为空泡型和斑块状混浊。空泡型混浊由液化坏死形成，由异常移行的晶状体上皮细胞长入白内障区域；而斑块状混浊则由晶状体纤维异常排列形成圆球状。前者更易在白内障囊外摘除术中去除，空泡型混浊中移行的晶状体上皮可能是后发性白内障的重要来源。

Vasavada等[11]对RP患者的PSC形态进行研究发现，PSC的主要表现形式是空泡型，整体形状似变形虫一般，表面光滑，大多位于囊膜中周部，混浊程度为1或2级。

RP并发性PSC的形成机制尚无有力的证据支持，但研究者多认为，其与视网膜变性降解形成的毒性物质相关。就其对残存视觉功能的损害而言，Heckenlively[4]认为，RP患者的残存视力与并发性PSC的严重程度并无明显关联。即使一部分RP患者的确因白内障摘除术而受益[12,13]，但是对部分轻微白内障及黄斑区视网膜受损的患者而言，采取手术治疗并不能显著改善其视觉功能。因此，RP患者是否进行白内障手术、以及手术时机选择尚存在争议。

前囊膜下型白内障（ASC）

核型白内障与混合型白内障

RP伴有晶状体悬韧带异常

RP患者的晶状体不仅常常发生透明性改变，晶状体悬韧带也存在不同程度的异常，如晶状体悬韧带松弛或脱位，显著增加手术风险。

Dikopf等[26]在白内障摘除术前或术中发现，18.8%的晶状体存在震颤，术中连续环形撕囊悬韧带无张力。偶有RP患者发生晶状体异位，甚至全周悬韧带断裂，晶状体完全脱入前房内，并继发急性闭角型青光眼[27,28]。白内障超声乳化吸除术后，囊袋内人工晶状体半脱位及脱位、前囊膜收缩等是RP并发性白内障术后的主要并发症[29-31]。

Hayashi等[32]对RP患者术后人工晶状体偏心、倾斜及术后前囊膜收缩的情况进行研究，结果显示，RP患者在术后1个月出现前囊膜收缩，囊口明显缩小（见图3），人工晶状体偏心长度及倾斜角度也明显大于非RP患者。29.8%的患者在1年后行Nd：YAG激光前囊膜切开术后晶状体前囊膜收缩，均与RP患者眼内晶状体悬韧带不稳定或松弛相关。

Hirata等[33]观察到，脱位的晶状体囊袋赤道部出现分层，该处的悬韧带纤维全部消失。针对此类患者，采取白内障超声乳化吸除术及人工晶状体植入术，可在一定程度上提高患者视力。但由于悬韧带松弛、薄弱，术中及术后晶状体易脱位。对拟行白内障手术的患者，术前需对晶状体混浊程度、悬韧带稳定性及眼底疾病进行充分评估。

小结

因RP中视网膜进行性变性降解，代谢产物积累，导致眼内环境改变，晶状体代谢及营养环境也发生改变，晶状体透明度及悬韧带发生相应改变。晶状体混浊的形态根据部位主要表现为PSC，也有部分表现为ASC和核型白内障。晶状体悬韧带因为眼内微环境的变化同样发生异常，表现为张力松弛，甚至脱位。因此，有必要以晶状体形态学变化为基础，进行相关分子生物学研究，为探索晶状体混浊的形成机制奠定基础，并为RP并发性白内障的非手术干预提供理论支持。