背景病理性近视引起的一系列黄斑病变是导致低视力甚至法定盲的重要原因。目前对不同黄斑病变类型的临床特点及其影响因素的分析报告仍较少。
方法回顾性分析337例（604眼）屈光状态-6D以上的病理性近视患者的临床特点，并对患眼进行分类。分析年龄、性别、屈光度及视力与不同病变类型的相关性。
结果病理性近视患者中出现黄斑病变者共251例443眼，根据其临床特点可分为6种类型：①豹纹状眼底：56眼，占9.3%；②漆样裂纹：176眼，占29.1%；③弥漫性萎缩：28眼，占4.6%；④局限性萎缩：35眼，占5.8%；⑤脉络膜新生血管（choroidalneovascularisation，CNV）：125眼，占20.7%；⑥黄斑萎缩：23眼，占3.8%。年龄、屈光度与不同类型病理性近视黄斑病变相关：较大年龄与弥漫性萎缩（P=0.024）、局限性萎缩（P<0.001）、CNV（P<0.001）及黄斑萎缩（P<0.001）相关，而较小年龄与漆样裂纹（P<0.001）相关；较高近视屈光度与豹纹状眼底（P=0.001）、漆样裂纹（P<0.001）、弥漫性萎缩（P<0.001）、局限性萎缩（P=0.025）及黄斑萎缩（P<0.001）相关，而较低近视屈光度与CNV（P=0.001）相关。此外各类型病变可造成不同程度的视力损害：漆样裂纹（P=0.001）、CNV（P<0.001）及黄斑萎缩（P<0.001）患者的最佳矫正视力较差，而豹纹状眼底（P<0.001）与弥漫性萎缩（P=0.002）患者的视力则较好。性别与各类型黄斑病变均不相关。
结论年龄与屈光度对不同类型病理性近视黄斑病变有不同的影响，视力损害在不同类型黄斑病变中的表现也不同。明确不同类型病变的临床特点及影响因素有助于判断预后及指导治疗。
【关键词】病理性近视黄斑病变；豹纹状眼底；漆样裂纹；脉络膜视网膜萎缩；CNV；黄斑萎缩
背景
病理性近视是世界范围内最常见的致盲性眼病之一，而病理性近视引起的黄斑病变是导致低视力甚至法定盲的重要原因。目前已知由病理性近视引起的黄斑病理改变包括豹纹状眼底、漆样裂纹、脉络膜视网膜萎缩、脉络膜新生血管（choroidalneovascularisation，CNV）、黄斑出血、后巩膜葡萄肿和黄斑劈裂等[1]，但目前对不同病变类型的临床特点及其影响因素的分析报告仍较少。本研究通过回顾性分析病理性近视黄斑病变患者的临床资料，包括眼底彩照、荧光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）及吲哚菁绿血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）等影像学检查，探讨病理性近视黄斑病变的分类特点以及年龄、性别、视力与屈光度等影响因素与其之间的相关性。
资料和方法
一般资料
共纳入于2002年1月至2012年10月就诊于中山大学中山眼科中心的病理性近视患者337例604眼，其中具有黄斑病变的患者251例443眼，男139例，女198例；年龄8~88岁，平均年龄（40.6&plu
smn;17.1）岁；屈光度-6.0~-27.0D，平均（-11.4±4.8）D，最佳矫正视力平均为（0.64±0.65）对数视力（logMAR，Snellen0.23）。所有患者行眼底彩色照相检查，所有黄斑病变患者行FFA检查，对怀疑有CNV的患者35例63眼行ICGA检查。排除伴
糖尿病、高血压及其他出血性疾病的病理性近视患者。
检查方法及分类
回顾性分析337例患者604眼的临床资料，对眼底照相、FFA、ICGA、验光、最佳矫正视力等相关眼科检查资料进行归纳整理。眼屈光度测定：0.5%复方托吡卡胺散瞳，采用日本TopconRM8800自动验光仪及主观检影验光测定屈光度。采用日本TopconTRC250IA或德国ZeissFF450IR行眼底彩色照相、FFA及ICGA常规检查，具
体检查方法见文献[2]。根据眼底镜、眼底照相、FFA及ICGA检查结果，并综合文献[3]将眼底形态分为7组：无黄斑病变、豹纹状眼底（见图1）、漆样裂纹（见图2）、弥漫性脉络膜视网膜萎缩（见图3）、局限性脉络膜视网膜萎缩（见图4）、CNV（见图5）及黄斑萎缩（见图6）。
统计学方法
采用SPSS19.0统计软件行t检验、方差分析、χ2检验及广义估计方程模型的Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
不同类型黄斑病变临床特点
不同类型病理性近视黄斑病变的临床特点见表1所示。病理性近视黄斑病变患者中，漆样裂纹所占构成比最高（176眼，占29.1%），其次为CNV（125眼，占20.7%）、豹纹状眼底（56眼，占9.3%）、局限性萎缩（35眼，占5.8%）、弥漫性萎缩（28眼，占4.6%）及黄斑萎缩（23眼，占3.8%）。
各相关影响因素与不同类型黄斑病变关系
对不同类型病理性近视黄斑病变影响因素的广义估计方程Logistic回归分析结果见表2所示。
年龄与不同类型病理性近视黄斑病变相关。较大年龄与弥漫性萎缩[比值比（OR）=1.05；可信区间（CI）=1.01~1.09；P=0.024]、局限性萎缩（OR=1.04；CI=1.02~1.07；P<0.001）、CNV（OR=1.04；CI=1.02~1.05；P<0.001）及黄斑萎缩（OR=1.05；CI=1.02~1.08；P=0.002）相关，而较小年龄与漆样裂纹（OR=0.96；CI=0.95~0.98；P<0.001）相关。
屈光度与不同类型病理性近视黄斑病变相关。较高近视屈光度与豹纹状眼底（OR=0.87；CI=0.80~0.95；P=0.001）、漆样裂纹（OR=0.89；CI=0.84~0.94；P<0.001）、弥漫性萎缩（OR=0.58；CI=0.46~0.72；P<0.001）、局限性萎缩（OR=0.92；CI=0.85~0.99；P=0.025）及黄斑萎缩（OR=0.81；CI=0.72~0.90；P<0.001）相关，而较低近视屈光度与CNV相关（OR=1.12；CI=1.05~1.20；P=0.001）。
各类型黄斑病变可造成不同程度的视力损害。漆样裂纹（OR=1.95；CI=1.33~2.87；P=0.001）、CNV（OR=3.04；CI=1.98~4.69；P<0.001）及黄斑萎缩（OR=9.51；CI=3.94~22.97；P<0.001）患者的最佳矫正视力较差，豹纹状眼底（OR=0.06，CI=0.02~0.19；P<0.001）与弥漫性萎缩（OR=0.11；CI=0.03~0.43；P=0.002）患者的则较好。
性别与各类型黄斑病变均不相关。
讨论
病理性近视是以巩膜延伸、眼视轴不断增长、近视度数进行性增高引发脉络膜视网膜组织损害为特征的眼病。其后极部病变包括后巩膜葡萄肿、后极部脉络膜萎缩斑、黄斑部及其周围漆样裂纹、Fuchs斑及黄斑出血、CNV等，这些病变都可使视力受到不可逆的损害甚至失明。因此对病理性近视黄斑病变进行分类观察,并及时进行必要的干预治疗具有十分重要的意义。本研究纳入的病理性近视患者中，具有黄斑病变的患者共251例443眼（73.3%），提示病理性近视黄斑病变在我国病理性近视患者中并不少见。
本研究发现，漆样裂纹性病理性近视黄斑病变在所有类型病变中所占比例最高，为29.1%。可见漆样裂纹是病理性近视黄斑病变中最常见的改变，同时也是其他相关病变的基础。最近Hayashi等[3]报告，弥漫性脉络膜视网膜萎缩所占比例最高（60.9%），而漆样裂纹仅占14.5%。而在以往的研究报告中，漆样裂纹的发病率为0.6%[1]~57%[4]。漆样裂纹实质是视网膜色素上皮细胞、Bruch膜和脉络膜毛细血管层复合体机械破损的修复结果[4]，是病理性近视Bruch膜最典型的病理改变。本研究患者中漆样裂纹发现率较高，可能由于采用FFA及ICGA能更好地显示早期眼底检查未能发现的漆样裂纹。
年龄与各类型的病理性近视黄斑病变具有显著相关性。本研究发现，随年龄增加，CNV及脉络膜视网膜萎缩构成比均呈上升趋势，这与之前的报告一致。Kojima等[5]的研究指出，40岁以上年龄组CNV的发病高于40岁以下组。同时，年龄也是CNV进一步发展为脉络膜视网膜萎缩的重要因素。Scott等[6]发现，随年龄增加，CNV的发病率也增加。Hayasaka等[7]观察到，CNV性病理性近视黄斑出血往往多见于老年人，他们认为病理性近视CNV与年龄相关性黄斑变性（AMD）一样，与年龄密切相关。最近一项研究发现，年龄是发生病理性近视CNV的一个重要危险因素，其原因可能与随年龄增加，脉络膜灌注时间延长相关[8]。
相反，漆样裂纹则随年龄增加呈下降趋势。Hayashi等[3]报告，漆样裂纹患者的年龄显著小于CNV及脉络膜视网膜萎缩的患者，提示漆样裂纹发生于病变早期。之前的报告指出，漆样裂纹性黄斑出血常见于年轻人，最常发生于29~39岁（平均年龄36.8岁）[7]。其原因与漆样裂纹形成的机制相关，因在年轻人中，随着病理性近视患眼眼轴的增长，Bruch膜出现变性裂开，Bruch膜裂开的同时牵拉其下的脉络膜毛细血管致破裂出血。随着时间的延长，出血的吸收，脉络膜毛细血管和Bruch膜破裂处的视网膜色素上皮发生萎缩及纤维组织填充，从而出现漆样裂纹[9]。随着年龄的增加，Bruch膜的脆性增加，使得CNV的形成更为迅速。此外，由于上述脉络膜随年龄增加的改变，CNV及其他更严重的黄斑病变更易发生于年纪较大患者中。
本研究发现，不同类型黄斑病变与近视度相关。较高近视屈光度是除CNV外几乎所有类型黄斑病变的危险因素。Shih等[10]对552例病理性近视患者进行研究发现，有黄斑病变者较无黄斑病变者具有更高的近视屈光度（-12.8D对-9.4D）和眼轴长度(28.8mm对26.7mm)。Vongphanit等[11]的研究同样发现，随着近视度的增高，视网膜病变的发生率也随之增高。先前研究证实，病理性近视视网膜病变与眼轴长度显著相关，而病理性近视往往是轴性近视[12,13]。已有研究表明，眼内灌注与视网膜血流量随近视的进展而降低[14]。因此，在病理性近视患眼中，眼轴长度的不断增加与视网膜血供的减少可能导致黄斑病变的发生与发展。病理性近视患眼眼轴呈进行性增长，屈光度不断增加，后极部巩膜过度向后延伸变薄的过程中，对视网膜脉络膜造成牵拉导致视网膜早衰，脉络膜血液循环障碍导致组织广泛萎缩变性，严重者引起黄斑区Fuchs斑形成或CNV生成，最终发展为黄斑萎缩，使视力严重恶化。
本研究同时发现，CNV与较低近视屈光度相关。Steidl等[6]通过观察意外发现，CNV在后巩膜葡萄肿较轻患者中的发生率更高，提示对于早期病理性近视后巩膜葡萄肿患者，可能因尚存部分相对完整的脉络膜毛细血管，因而更有利于CNV的发生。CNV随屈光度增加而发生率减少，其原因可能为随眼轴增长，屈光度加深，后巩膜葡萄肿进一步发展，导致视网膜脉络膜灌注的减少和病变部位内皮细胞的减少，CNV的形成随之减少。
各种黄斑病变对视力的影响不尽相同。漆样裂纹、CNV及黄斑萎缩患者的最佳矫正视力较差，豹纹状眼底与弥漫性萎缩患者的则较好。这与之前日本的报告一致，Hayashi等[3]发现，黄斑萎缩患者在各组中视力最差，而豹纹状眼底患者的视力最好，同时CNV患者的视力也分别低于豹纹状眼底、漆样裂纹、弥漫性萎缩及局限性萎缩患者。在本研究中，漆样裂纹患者的视力较差，可能与漆样裂纹组中伴黄斑出血的患者比例较高（84/231眼，36.4%）相关。本研究结果证实，漆样裂纹及弥漫性萎缩是病理性近视黄斑病变的早期损害，如不经过黄斑中心凹，对视力的影响不大；病理性近视CNV及黄斑萎缩则是病变发展的晚期，其进展明显，退化后更易造成视网膜脉络膜萎缩，对感光细胞多已造成不可逆性损害，使视功能严重丧失。因此，如在患者中发现漆样裂纹，往往是其他眼底病变的先兆，应在病变进一步进展和造成严重视力损害之前及时加以控制。
不同类型病理性近视黄斑病变的临床特点不尽相同，年龄和屈光度与病变发生和发展密切相关，并可造成不同程度的视力损害。因此，有必要结合眼底彩照、FFA、ICGA等影像学检查，对病理性近视性黄斑病变进行分类，明确病变性质，从而对病理性近视性黄斑病变进行针对性的治疗。
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