后极性白内障的临床特点和手术治疗

 

综述方法对近期与后极性白内障相关的文献进行检索与回顾，总结后极性白内障的临床特点以及白内障超声乳化术各步骤的操作技巧与注意事项。

 

最新进展对于后极性白内障，术前应行散瞳裂隙灯和前节光学相干断层扫描（OCT）以检查晶状体混浊直径大小和形态、后囊膜异常情况。目前白内障超声乳化术是后极性白内障的首选术式，可采用表面麻醉辅以球周麻醉；连续环形撕囊直径不宜过大，一般控制在5mm左右，以备后囊膜破裂后睫状沟植入之需；水分离会增加后囊膜破裂的风险，故术中不进行水分离，仅进行水分层；应采用低负压、低流量和低灌注的核超声乳化，尽量避免旋转核；皮质抽吸的顺序是下半部、两侧和上部，最后中央区域皮质多会自动脱落而吸出；避免抛光处理；后囊膜完整或小裂口能被处理成圆形，可以植入一片式人工晶状体于囊袋内，后囊膜大的裂口或不能被处理成圆形的小裂口，应植入三片式人工晶状体于睫状沟。

 

总结后极性白内障术前应进行详细的检查和充分的医患沟通，在超声乳化术中采用以上手术技巧可有效减少术中并发症的发生，顺利完成手术，最终取得较好的术后效果。

 

 

后极性白内障是先天性白内障的一个特殊类型，多为常染色体显性遗传，临床表现为晶状体后囊中央局限混浊、边缘不齐、呈花萼状，可伴有永存原始玻璃体动脉，混浊的中央部分即玻璃体动脉止端[1]。由于常伴有后囊膜的发育异常，如变薄或缺损等，术中后囊膜容易破裂[2]，目前白内障超声乳化术是后极性白内障的首选术式[3]。本文就后极性白内障的临床特点和手术方法，特别是白内障超声乳化的技巧进行综述。

 

后极性白内障多系常染色体显性遗传，已确定6个常染色体位点与显性遗传性后极性白内障相关[4-16]，多数双眼发病[17,18]，无性别差异，按病程发展可分为静止型和进展型[19]。静止型较为多见，混浊部位常位于后极、玻璃体动脉残余或晶状体纤维血管膜处，后极混浊可出现各种形状，如环形或花萼形等，亦可双重混浊，混浊由异常的晶状体纤维和细胞外物质沉淀组成[20,21]；典型病例表现为后囊中心致密盘状混浊，呈“同心圆”状，似“牛眼”外观[17]，强光下视力更差；进展型早期与静止型相似，出生后数年在后皮质层出现放射状的楔形混浊，向赤道部延伸，放射状混浊的间隙里有点状或尘状混浊，而晶状体核无变化，视力随病程的变化逐渐降低[19]。Vasavada等[22]根据临床表现将该病分为三类：先兆后囊膜破裂型（imminentposteriorcapsuledehiscence），后囊膜破裂型（preexistingposteriorcapsuledehiscence）和自发晶状体脱位型（spontaneousdislocation）。先兆型最常见，表现为强光下视力明显下降，暗光下视力改善，因后囊膜发育异常，有发生术中后囊膜破裂的倾向，谓之先兆型；后囊膜破裂型较少见，约3%，裂隙灯下可见后囊膜典型的“牛眼征”，但通常伴有中央竖椭圆形后囊膜缺损，也有学者将其描述为前部玻璃体的“彩虹折射透镜颗粒”和“洋葱皮样的中央致密斑”[23]，该型术中极易发生“掉核”，要做好眼后段手术准备；自发晶状体脱位型罕见，因合并晶状体悬韧带发育异常，术中“掉核”风险也大，必须谨慎应对。

 

由于后极性白内障常伴有后囊膜发育异常，白内障超声乳化术中后囊膜破裂发生率为5.9%~40%不等[2,3,18,24-39]，既往报告显示此发生率比较高，最近报告显示发生率已经明显下降。后极性白内障术前应进行充分散瞳检查，裂隙灯下仔细观察到后囊膜的异常，仔细评估手术风险。Kumar等[33]报告，后极性白内障术中后囊膜破裂率与后囊混浊的直径大小相关，后囊混浊直径4mm以上组患者后囊膜破裂的发生率为30.43%，而后囊混浊直径小于4mm组的发生率为5.71%。2014年Kymionis等[38]报告，术前用前节光学相干断层扫描（OCT）检查3例后极性白内障，可观察后囊膜是否完整，术前很好地评估了手术风险，取得了很好的术后效果。虽然后极性白内障混浊接近眼球光学节点，对视力影响较大，但不少患者40岁后才就诊并接受手术[39]。关于手术时机问题，早期Vasavada等[17]认为后极性白内障晶状体前后极囊膜较后囊下型白内障明显变薄，有术中后囊膜破裂影响术后效果的风险，故手术应尽可能延迟至日常行为受限。目前由于手术设备和技术的提高，手术风险明显降低，考虑手术时机时应综合考虑晶状体后囊混浊直径大小、单眼或双眼发病、是否伴其他先天眼部异常、后囊膜异常情况及手术设备与技术。术前应该同患者和家属充分沟通，告知疾病特点，术中术后可能出现的情况如后囊膜破裂、施行玻璃体切割、术后弱视训练等。Siatiri等[27]认为，虽然术前双侧眼不对称的白内障引起的弱视可能会影响术后效果（尤其是单眼白内障），但在大多数情况下，视力都能得到显著改善。

 

关于后极性白内障的术式，Das等[31]报告后极性白内障行囊外摘除术组的后囊膜破裂率更高。范峰等[35]回顾性分析后极性白内障超声乳化术和囊外摘除术两组患者的数据，发现超声乳化术组的术中后囊膜破裂率（11%）显著低于囊外摘除术组（25%）。目前白内障超声乳化术是后极性白内障的首选术式[3]，以下就后极性白内障超声乳化术各步骤的手术策略进行综述。

 

行白内障超声乳化术时一般选用表面麻醉，简单易行，无球后和球周麻醉相关的危险和并发症，术后视功能恢复快[40]。但后极性白内障常伴有病理性后囊，故麻醉方式应有别于普通白内障手术。Vasavada等[41,42]认为，表面麻醉辅以球周麻醉可以避免患者术中眼球转动、挤压眼睑、眶压太高等增加后囊膜破裂风险的情况。Osher等[2]建议，麻醉前可轻轻按摩眼球以降低眼后段压力，降低后囊膜向前膨隆而致后囊膜破裂的风险，并认为除表面麻醉和球周麻醉外，全身麻醉亦应作为备选，特别对于年龄较小和配合欠佳的患者。

 

Hayashi等[24]选择行巩膜隧道切口，前囊膜连续环形撕囊直径约5mm。但目前超声乳化术普遍采用透明角膜切口，考虑后极性白内障后囊膜破裂风险更大，连续环形撕囊直径不宜过大，一般控制在5mm左右，以备后囊膜破裂后睫状沟植入之需。Vasavada等[41]在术中先使用15°刀做侧切口注入黏弹剂后再做透明角膜切口，保持前房稳定，连续环形撕囊直径≤5mm。Vajpayee等[23]、Liu等[26]、Siatiri等[27]和Kumar等[33]均采用的透明角膜切口，连续环形撕囊直径控制在5mm左右。而Pong等[43]提出，对于硬核白内障撕囊直径应≥5mm，这有利于降低水分层时囊袋内压力，同时有助于后囊膜破裂时将核托入前房。Ghosh等[44]从睫状体平坦部做切口行玻璃体切割及晶状体切除，保留完整的前囊膜，并将人工晶状体植入睫状沟，从而避免了常规超声乳化术中发生复杂并发症而难以处理的状况。Singh等[45]在术中用26号弯针头做约8mm×4.5mm的椭圆形撕囊，认为可以扩大注吸时囊袋内液体的流出通道，减少囊袋的震荡，以降低后囊膜破裂或本已存在后囊膜破裂者破口扩大的风险，同时这样的撕囊便于睫状沟植入人工晶状体。

 

Vasavada等[3]、Hayashi等[24]、Lee等[25]、Siatiri等[27]、Haripriya等[28]及Kumar等[33]均认为水分离会增加后囊膜破裂的风险，故在术中未进行水分离，仅进行了水分层。Fine等[46]则认为应采用低流量、多象限、轻柔地进行水分离和皮质间的水分层，并在脆弱的后囊膜前面保留一层皮质和核壳，以使后囊膜在核超声乳化过程中免受损伤。Liu等[26]认为，只要在水分离及水分层过程中控制好注水的力量、速度和注水量，即可以保持后囊膜的完整性。Taskapili等[30]通过一项回顾性研究发现，后极性白内障超声乳化术中使用“viscodissection”技术可明显降低后囊膜破裂的发生率，“viscodissection”技术是一种区别于传统水分离（hydrodissection）的技术，主要是通过在囊膜和皮质之间注入黏弹剂以形成一个缓冲区域，从而减小术中操作对后囊膜的损伤。Vasavada等[41]的研究表明，采用“inside-out”水分层技术可以准确将内核分离出来，这避免了传统水分离对后囊膜的压迫，同时在硬核白内障术中亦能轻松操作“inside-out”水分层技术，其主要操作步骤为：首先根据核硬度分级于核中心适度刻槽，使用自制的直角弯针头于槽沟的右侧壁进行水分层至合适的深度，之后左侧壁操作同上，从而在核周形成一个“核壳”，对后囊膜起一定保护作用。Vajpayee等[23]采用“layerbylayer”水分层技术，不做水分离，逐层分离内核、核壳及外周皮质，从而有效地保护后囊膜。Salahuddin[32]采用“inversehorse-shoe”技术，术中进行轻柔的水分层，不做水分离，然后从10:00至4:00方向刻一个深至核壳的斜槽，低位的沟槽刚好越过撕囊边缘，将靠近低位沟槽末端的核块劈成两半，开口位于5:00方位，外观形似“倒马蹄”，然后用黏弹剂于5:00方位开口深处逐一将各核块分离出来，同时于核周形成一个“黏壳”，对后囊膜形成保护作用。

 

Allen等[47]建议在轻柔水分层后进行低负压、低流量和低灌注的核超声乳化，尽量避免旋转核，完成乳化后，用黏弹剂进行皮质和后囊膜分离，清除完四周皮质后，再处理中央后囊膜前的皮质及和后囊膜粘连的混浊。Chee[48]也认为术中应避免转核，避开后极部，从周边向中央原位劈核，超乳针头吸住核块的同时利用劈核板层剥离晶状体核块与皮质，从而保留外层保护壳，顺利完成硬核的乳化吸出。Hayashi等[24]进行核乳化时也遵循低能量、低负压，以减少对后囊膜的压力，先吸除周边皮质，然后轻柔地将中央的皮质从后囊膜分离下来，大多数情况下中央的皮质会随着周边皮质吸除自然从后囊膜分离。Fine等[46]认为轻柔地完成水分层后，应将晶状体核分成表面核壳及内部核心，按照低灌注、低流量及低负压的原则进行操作，乳化去除核心后，再利用黏弹剂分离表面核层，将后囊膜与核壳底轻轻分开后再注吸，以减轻对后囊膜的牵引力。Vasavada等[41]在其“inside-out”技术治疗后极性白内障术中根据不同核硬度分级调整参数：能量30%~60%，负压80~250mmHg（1mmHg=0.133kPa），抽吸流速16~18cc/min，瓶高70~90cm，先将周边下半部的核周皮质剥落，中央区域保留不动，对周边上半部的周边核采用轻柔的局部和多象限水分离，水波沿着囊袋与下部周边核间的裂隙流动，从而使中央区域在周边核被完全清除时也得以分离。Vajpayee等[23]使用“layerbylayer”技术治疗术前即存在病理性后囊膜的后极性白内障，水分层后行慢动作超声乳化：低灌注（瓶高60cm）、低流量（15~20cc/min）、低负压（60~80mmHg），行轻柔地超声乳化碎核后，先清除内核，然后由内到外逐层吸除碎核及皮质，当剩下最后一层皮质附着于后囊膜时，使用黏弹剂分离皮质与后囊膜，灌注/抽吸（I/A）剩余皮质，认为这是一种非常安全的方法。Salahuddin[32]采用“inversehorse-shoe”技术，进行水分层后形成包围内核的一个“核壳”，超声乳化参数设置为：能量20%~60%、负压160mmHg、流量20cc/min，轻柔地旋转核及碎核，吸除碎核，使用黏弹剂分离核周及皮质，手动吸除周围皮质，认为可以显著降低术中后囊膜破裂的风险。

 

Osher等[2]、Hayashi等[24]、赵云娥[29]、Vasavada等[41]、Fine等[46]及Allen等[47]一致认为后囊膜具有潜在的脆弱性，皮质清除后残留于后囊膜表面的细小混浊对视力影响非常小，应避免抛光处理。对于后囊膜残留的无法清除的较大混浊，理想方法是术后行后囊膜YAG激光切开[24,27,46]；部分学者[26,34,35]认为，对后囊膜黏附紧密的混浊斑块应术中采用后囊膜环形撕囊解决。

 

多数报告显示，只要采用适当的手术技巧，大多数病例能保持完整的后囊膜并可植入人工晶状体于囊袋内：Salahuddin[32]报告为91.7%（22/24），Kumar等[33]报告为86.2%（50/58）。Vasavada等[41]建议，若术中发现后囊膜缺陷，可行后囊膜连续环形撕囊后植入一片式人工晶状体于囊袋内，若后囊膜缺损较大则植入三片式人工晶状体于睫状沟。Fine等[46]认为，将黏弹剂注入撑开囊袋，小心植入人工晶状体于囊袋内，勿向后囊膜施加压力，一般都是可以将人工晶状体植入囊袋的，人工晶状体植入后，吸除人工晶状体上下方的黏弹剂，经过这样的处理后，即使后囊膜有缺损亦大多数能植入人工晶状体于囊袋，必要时可对后囊膜缺陷者行后囊环形撕囊，若术中后囊膜破口较大可以将人工晶状体植入睫状沟。Kalantan[49]认为，是否植入人工晶状体及植入位置取决于后囊膜情况，若后囊膜完整或小裂口能被处理成圆形，可以植入一体式人工晶状体于囊袋内，对于后囊膜大的裂口或不能处理成圆形的小裂口，应植入三片式人工晶状体于睫状沟，若前囊膜撕囊不成功则植入悬吊人工晶状体或虹膜夹持型人工晶状体。

 

Osher等[2]认为，发生后囊膜破裂后应在Phaco或I/A针头退出前在后囊膜破裂区域注入黏弹剂，以封闭破口防止玻璃体脱出。赵云娥[29]建议，发现后囊膜破裂后宜暂停前房操作，注入黏弹剂将核托入前房，再根据核的大小和硬度以及术者的技术继续超声乳化或改为囊外摘除。Lee等[25]指出，若术中发现后囊膜破裂但无玻璃体脱出，可用黏弹剂压住破口以防玻璃体脱出，若有玻璃体脱出则需行前段玻璃体切割。Hayashi等[24]、Siatiri等[27]、Salahuddin[32]和Kumar等[33]通过术中实践总结经验，与Lee的观点基本相似。而何雪洪等[50]则认为，术中发现后囊膜破裂，无论玻璃体是否脱出，均应行前段玻璃体切割。Vasavada等[41]认为，术中发生后囊膜破裂和玻璃体脱出时可使用双管从角膜缘入路行前段玻璃体切割，切割率800次/min，负压300mmHg，抽吸流速25cc/min，当前房玻璃体清除干净后，使用双手I/A吸尽皮质，若后囊破口局限于中央且较小，可行后囊环形撕囊。