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“右眼疼痛,尝试移动或睁开时加剧”

2018-04-13 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:钉子所致的眶颅穿透伤,不合并眼球破裂,未见颈动脉或脑损伤。

 美国波士顿马萨诸塞总医院(麻省总医院)急诊科接诊了一名特殊的患者,该27岁男子是一位园林设计师。一天,他像往常一样在户外割草,恐怖的事情发生了,割草机中的钉子突然飞出来插进他的右眼里,天降横祸,疼痛剧烈。

 
据后来推算,该枚钉子是以30~100m/s的速度穿透而来,经过眼眶、穿过颅骨,其后果简直不敢想象。这样的眶颅穿透伤到底多严重?有没有伤及重要结构?移除钉子的难度有多大?麻省总医院的医师是如何处理的?患者预后如何?
 
麻省总医院RajivGupta医师等报告了该病例,相关内容发表在NEnglJMed杂志上。

病例介绍
 
患者男,27岁,是一位园林设计师,当他向往常一样在户外割草的时候,正在使用的电锯机器里“窜出”一枚钉子,一下子插进他的右眼里。他右眼立即出现持续性重度疼痛,特别是他试图睁开眼睛或移动的时候,疼痛更加剧烈。继而出现了鼻出血,但很快缓解。此时,患者意识仍然清醒,他立即拨打了医院紧急服务电话。医务人员检查时发现,这枚钉子嵌在了患者右眼眼球中心,有轻度出血,但是患者的其他生命体征、左眼视觉评估和外周神经系统检查等均未见异常。医务人员对患者眼部进行简单处理后,将其转送至麻省总医院。
 
询问患者情况如下:患者自诉“右眼剧痛,尝试移动或睁开右眼时疼痛加剧”,其他均无异常。患者对劳拉西泮过敏,过敏时出现荨麻疹。患者未婚、独居,为园林设计师。无吸烟史、饮酒史和使用违禁药物史。检查结果显示,患者血压134/99mmHg,脉搏72次/min,呼吸频率28次/min,氧饱和度100%。钉子从右眼眼睑之间突出,方位偏向内后侧,见图1。患者右眼眶周弥漫性隆起,无法睁眼,左侧瞳孔直径为5mm,有反应。患者右侧鼻孔存在凝固的血液,其他情况包括行动、上下臂移动、语言、知觉等均正常。白细胞计数为14000个/mm3(参考范围为4500~11000个/mm3),中性粒细胞占87%、淋巴细胞9%、单核细胞4%,其他全血细胞计数值均正常,肾功能检查、凝血试验、电解质水平、血糖水平等均无异常。静脉给予患者硫酸吗啡4mg。

影像学检查
 
经讨论,决定对患者实施颅面部计算机体层摄影检查(CT),以评估颅内出血范围和眶周损伤情况。推荐使用双能CT(dual-energyCT)扫描装置,相比于传统CT,其可消除内在金属物钉子的条纹状伪影。2h后,患者行单能对比增强CT血管造影,用以评估动脉系统。双能CT扫描图像可产生模拟单能图像(simulatedsingle-energyimages),见图2。结果显示,该枚钉子处于右侧眼眶内后方,靠近内眦,穿过筛骨气房,穿透颅骨。右眼眼球显示完整,球性形状未被破坏,也尚无延髓出血的证据。钉子的尖端位于颅内,靠近左侧颈内动脉虹吸部和左侧视神经,可能累及左侧眼动脉。在钉子尖端处未见颅内出血和脑外占位的证据。除了模拟单能成像,双能CT扫描还可以重建虚拟单波成像(virtualmonochromaticimages),图3显示了钉子的确切位置、穿入眼眶和颅内的范围,以及钉子尖端周围血肿的情况,钉子并没有穿透左侧颈内动脉和左侧眼动脉。尽管可能受到金属物伪影的影响,单能对比增强CT血管造影发现,左侧颈内动脉远端海绵窦段附近出现2mm的膨出(outpouching)。考虑到它和钉子尖端的距离,其可能是偶发的动脉瘤或小动脉漏斗状膨胀,其他动脉系统未见异常。

诊断
 
钉子所致的眶颅穿透伤,不合并眼球破裂,未见颈动脉或脑损伤。

患者管理和讨论
 
患者被诊断为眶颅穿透伤,其在正常情况下是比较罕见的,目前关于该类患者的管理指南十分匮乏,既有的大多数资料也是基于军用火器或爆炸物所致损伤的管理。一般来讲,无论管理哪种穿透性损伤,首先明确异物来源和损伤性质十分重要。
 
损伤性质
 
穿透性脑损伤一般可分为立即损伤和延迟损伤(如感染)。在该病例中,眼球和颈内动脉是立即被累及的对象。尽管还没有颈内动脉活动性出血的证据,但是可以推断动脉可能已经受伤,钉子的嵌入和存在暂时阻止了活动性出血的发生。穿透性损伤大体上可分为低速和高速两类。高速穿透性损伤可产生冲击波和导致空洞形成,其动能十分大,而本例患者的穿透性损伤与高速损伤并不相符。

处理方案
 
对于本例患者,钉子是否损伤动脉是指导制定管理方案的关键问题。若钉子损伤了颈内动脉,移除钉子则可能导致重度、危及生命的出血事件。由于动脉潜在的损伤部位位于颅底,这加大了操作的难度。因此,操作时准备充分的快速止血设备十分必要。
 
对于血管损伤的患者,需要进行手术修补或重建。也可以考虑血管内修复,可通过植入支架的方式。但是,对于本例患者,颈内动脉床段(clinoidsegment)比较弯曲,植入支架比较困难。必要的时候,可考虑导管插入术作为备选方案,起到暂时控制的作用。对于血管修复,手术仍然是必要的。若颈内动脉未能修复,动脉可能会永久性闭塞并失去功能,从而导致实质性的神经系统损伤。
 
对于本例患者,拟行翼点入路颅骨切开术(pterionalcraniotomy),暴露颅内颈内动脉远端至潜在损伤部位;拟行颈部切开术(neckdissection),暴露颈内动脉近端至潜在损伤部位,也可治疗该区域的微动脉瘤。可借助双能CT扫描和三维血管造影辅助手术。手术医师将钉子从眼眶取出时,应警惕进一步损伤眼球,并严密监测出血症状。在观察无外出血证据和生命体征改变数分钟后,确认钉子完全取出且无合并症后,可允许患者恢复清醒。

术后影像学检查和后遗症
 
术后CT血管造影显示(见图4)右侧眼球完整,内眦附近软组织肿胀。钉子穿过筛骨气房、蝶骨中隔和左侧蝶窦。虚拟单波成像显示蝶窦后壁骨折,钉子尖端恰好停在颈内动脉海绵窦段前方,与视神经相距约1mm(位于其内下方)。由于钉子尖端和颈内动脉相距较近,可能会产生若干延迟并发症,如血管损伤、感染和抽搐。
 
尽管未立即出现出血症状,钉子不完全穿透血管壁所致的血管损伤可能会发生,该损伤可通过继发的假性动脉瘤或动静脉瘘表现加以证实。患者术后3个月行CT血管造影显示,并未出现延迟血管损伤的证据。穿透伤所致的感染与较高的发病率和死亡率相关。低速穿透物,例如本例中的钉子极易被污染,特别是生锈的铁钉。因此,预防感染十分必要。对于本例患者,在急诊科时即给予了破伤风治疗。另外,患者出院时给予5d的复方阿莫西林克拉维酸,用来对抗钉子可能携带的破伤风杆菌和其他革兰阳性菌。对于颅脑穿透伤患者,要警惕是否会出现脑脊液漏和脑损伤所致的抽搐,并给予及时干预。幸运地是,本例患者没有发生上述情况。

眼眶损伤的眼科管理(1mm的幸运)
 
对于该例患者,钉子携带0.3~1.0焦耳的能量,以30~100m/s的速度穿透而来,冲击波会引起间接钝性损伤,导致视网膜震荡(commotioretinae)和轻微的视网膜出血,可通过眼底镜检查发现,见图5。若累及视网膜中心,可能会导致柏林氏水肿(Berlin'sedema)。视网膜震荡所致的严重程度和功能缺陷状况不是一成不变的,依赖于穿透物的定位和速度。本例患者损伤后8周,视网膜震荡即得到缓解,继而患者视觉功能也恢复正常。
 
临床眼科检查十分重要,可为患者预后提供有用的信息。例如,眼能动性(eyemotility)检查可协助评估副神经损伤情况。若怀疑存在较隐蔽的眼球损伤,手术探查也是必要的。如果说本例患者割草时眼睛被插入钉子是不幸的,那他又是万幸的,因为并没有损伤到重要的结构。事实上,若钉子插入时再靠近1mm,就可能会发生严重的功能丧失。
 
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