您的位置:健客网 > 眼科频道 > 眼科疾病 > 青光眼 > 眼缺血综合征致新生血管性青光眼

眼缺血综合征致新生血管性青光眼

2018-04-13 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:OIS好发于中老年人,是由颈内动脉或眼动脉狭窄或阻塞所致的一种表现为眼前节和后节缺血征象的综合征

 眼缺血综合征(ocularischemicsyndrome,OIS)是由于颈内动脉或眼动脉狭窄或阻塞所致的一种表现为眼前节和后节缺血征象的综合征。OIS的诊断主要依据其临床症状、眼部体征、荧光血管造影及颈动脉和眼动脉的影像学检查。但由于OIS患者常常合并有高血压、糖尿病等全身疾病,其眼底表现与视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜动脉阻塞有相似之处,有时也可能同时发生,因此在诊断上往往容易被忽略,而造成漏诊和误诊。早期对OIS作出准确的判断,尽早的发现颈动脉狭窄并进行必要的干预,对于维护患者的视力乃至生命都是至关重要的。本文报道的2例新生血管性青光眼患者在就诊早期均被漏诊OIS,其中一例在眼底光凝后突发黑矇,这说明我们在对OIS的认识上还有缺陷,希望借此文的讨论加强我们对OIS这一疾病的理解。

 
【关键词】眼缺血综合征;颈动脉;眼动脉;新生血管性青光眼

1.病例1介绍
 
患者男,45岁,主因“右眼视物不清一周”就诊于我院眼科门诊。既往有糖尿病病史15年,采用胰岛素治疗,血糖控制不良。眼科检查:右眼视力眼前数指,眼压32mmHg(1mmHg=0.133kPa);左眼视力0.8,眼压18mmHg。双眼外眼检查正常,右眼结膜混合充血,右眼角膜轻水肿,左眼角膜透明,双眼前房深度正常,瞳孔等大正圆、直径约3.5mm,直接及间接对光反射正常,右眼瞳孔缘全周可见粗大的新生血管(见图1),双眼晶体密度稍增高。房角检查显示右眼全周房角新生血管伴广泛虹膜周边前粘连(peripheralanteriorsynechia,PAS)。左眼房角宽,未见新生血管及PAS。眼底检查见右眼眼底模糊,后极部散在出血,左眼视网膜可见少量微血管瘤。初步诊断为右眼新生血管性青光眼(neovascularglaucoma,NVG),双眼糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)。当天予以右眼盐酸卡替洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点眼,拟行右眼玻璃体腔贝伐单抗注射。
 
次日复查时右眼视力降至光感,眼压降至20mmHg;左眼视力0.8,眼压18mmHg。眼底检查见右眼后极部斑片状出血伴有少量微血管瘤,后极部视网膜轻度水肿,视盘周围棉絮斑。左眼视网膜可见少量微血管瘤(见图2)。当天行荧光素血管造影检查示右眼脉络膜充盈延迟,臂-视网膜循环时间明显延长、约39s,动静脉循环时间明显延长(见图3)。光学相干断层扫描(OCT)检查显示右眼黄斑区内层视网膜反射明显增强,遮蔽下方外核层反射,视网膜内层分层模糊(见图4),左眼黄斑区未见异常。颈动脉彩超显示,右侧颈动脉膨大处及颈外动脉起始部混合回声斑,膨大处管腔狭窄40%,颈外动脉起始部管腔狭窄50%~60%。左侧颈总动脉多发等回声斑,膨大处及颈内动脉起始部多发混合回声斑。双颈内动脉起始处血流频谱呈高阻波形,不除外远端狭窄或阻塞。
 
修改诊断为右眼NVG,右眼眼缺血综合征(ocularischemicsyndrome,OIS),双眼背景期DR。次日行右眼玻璃体腔注射贝伐单抗1.25mg,术后第2天复查右眼视力仍为光感,眼压24mmHg;左眼视力0.8,眼压14mmHg。右眼角膜后壁可见细小角膜后沉着物(keraticprecipiate,KP),房水闪辉(+),瞳孔缘全周新生血管。眼底改变同前。继续应用降眼压药,并增加静脉输液扩血管、营养神经及口服活血化瘀中药治疗。注药后3周复查右眼视力恢复为眼前数指,眼压17mmHg;左眼视力1.0,眼压13mmHg。右眼KP及房水闪辉消失,瞳孔缘新生血管全部消失(见图5)。眼底改变同前。荧光素血管造影检查示右眼脉络膜充盈延迟,臂-视网膜循环时间仍有延长,约19s,动静脉循环时间延长。OCT示右眼黄斑区视网膜内层水肿减轻。
 
修改诊断为右眼NVG,右眼OIS,右眼视网膜中央动脉阻塞恢复期,双眼背景期DR。转至神经内科行脑血管造影,明确颈动脉狭窄程度。

2.病例2介绍
 
患者男,48岁,主诉“左眼视力下降2月余”,数日前曾就诊于外院,诊断为“右眼视网膜中央静脉阻塞,NVG”,予以左眼布林佐胺滴眼液点眼,拟行左眼玻璃体腔贝伐单抗注射,遂转入我院。
 
患者既往高血压病史4年,2型糖尿病病史3年,1年前曾患脑血栓。就诊于我院时眼科检查示:右眼视力0.6,眼压20mmHg;左眼视力眼前数指,眼压21mmHg。双眼外眼检查正常,左眼结膜混合充血,右眼角膜透明,左眼角膜轻水肿,双眼前房深度正常,左眼瞳孔散大,直径约7mm,直接及间接对光反射迟钝,瞳孔缘全周可见粗大的新生血管(见图6),双眼晶体皮质中度混浊。房角检查显示左眼全周房角关闭,未见到新生血管,右眼房角宽,未见新生血管及PAS。眼底检查见左眼眼底后极部及中周部散在斑片状出血,后极部少量棉絮斑(见图7)。右眼眼底大致正常。荧光素血管造影检查示左眼脉络膜充盈延迟,臂-视网膜循环时间明显延长、约60s,动静脉循环时间明显延长(见图8)。颈动脉彩超显示,左侧颈总动脉、颈内动脉膨大处内中膜增厚,右侧颈总动脉上段混合斑,右侧颈动脉膨大处内中膜增厚,双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉起始部未见管腔局限性狭窄或扩张,血流通畅。经颅多普勒检查显示右侧颈内动脉虹吸段及眼动脉涡流信号及粗糙声频,颈内动脉颅外段血流未见异常;左侧颈内动脉虹吸段血流呈低搏动频谱,左侧眼动脉血流速度增高,搏动指数显著降低,血流方向逆转,频谱形态颅内化;左侧颈内动脉颅外段血流信号消失。
 
初步诊断为左眼NVG,左眼OIS可能性大,双眼老年性白内障。拟行脑血管造影检查以明确诊断。当天予以局部降眼压药物点眼,并行左眼全视网膜光凝750灶,拟次日行左眼玻璃体腔注射贝伐单抗1.25mg。次日就诊时左眼视力降至无光感,眼压右眼14mmHg,左眼18mmHg。双眼前节改变同前。眼底检查见左眼全视网膜密布新鲜激光斑(见图9)。荧光素血管造影显示左眼脉络膜灌注明显延迟,后极部血管弓以外范围大面积脉络膜及视网膜无灌注(见图10)。OCT检查显示左眼黄斑区内层视网膜反射明显增强,遮蔽下方外核层反射,视网膜内层分层模糊(见图11)。1周后患者颅内血管造影检查结果显示,左侧颈内动脉起始部闭塞,左侧大脑前、中动脉血供经眼动脉来自左侧颈外动脉的侧枝循环;左椎动脉与左颞浅动脉之间交通支开放。右侧椎动脉起始闭塞,远端血供来自甲状颈干、颈升动脉;左侧椎动脉汇入基底动脉前闭塞,支持左侧颈内动脉及双侧椎动脉闭塞诊断。激光后5d左眼视力由无光感恢复至手动,眼压右眼15mmHg,左眼25mmHg。患者拒绝行进一步治疗。

3.讨论
 
OIS好发于中老年人,是由颈内动脉或眼动脉狭窄或阻塞所致的一种表现为眼前节和后节缺血征象的综合征[1-4]。
 
OIS的发病原因主要是动脉粥样硬化[1],颈动脉瘤(包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤)、先天性肌纤维发育不良、颈动脉走行异常和颈动脉周围病变等也是发生OIS的原因。
 
75%的OIS患者患有高血压,50%以上合并有糖尿病,大约50%有心肌缺血表现,25%曾有脑缺血表现。OIS患者的5年死亡率约为40%,最主要的死因是缺血性心脏病,其次为脑血管意外,卒中的年发生率为4%[1-4]。
 
OIS的眼部危害也很严重。尽管其视力的自然病程并不明确,但大多数患者的长期视力预后较差,就诊时虹膜上已有新生血管或视力低于手动者视力预后更差。出现虹膜新生血管的患者,90%以上在一年内发展为法定盲[1-4]。
 
OIS的发生除了与颈动脉狭窄的程度有关外,还和颈内、颈外动脉系统之间侧支循环建立的情况有关,如果狭窄严重但建立了很好的侧支循环,则并不一定会出现OIS的症状,反之,即使狭窄不严重但没有相应的侧支循环建立,则也有可能出现OIS[1,2]。因此若能够在早期对OIS作出准确的诊断,尽早地发现颈动脉狭窄并进行必要的干预,对于维护患者的视力乃至生命都是至关重要的。

3.1OIS诊断的要点和难点
 
OIS发病的年龄范围为50岁到80岁,平均年龄约为65岁。男女发病率之比约为2:1,左右眼都可受累,20%的患者双眼患病。
 
OIS的诊断主要依据其临床症状、眼部体征、荧光素血管造影及颈动脉和眼动脉的影像学检查。患者可能出现的症状及眼部表现见表1,辅助检查表现见表2。
 
但临床上由于眼科医师对于此病的认识不足,常常存在误诊或者漏诊的情况,分析其主要原因如下。

3.1.1OIS与视网膜静脉阻塞相混淆
 
OIS好发于老年人,患者往往合并全身动脉硬化,75%的OIS患者有高血压。患者眼底出血、视网膜动脉变细、视网膜静脉扩张及视网膜出血往往容易被简单地诊断为视网膜静脉阻塞,而忽略对颈动脉和眼动脉的检查。正如本文病例2中的患者,在外院就诊时没有进行颈动脉的相关检查,而仅仅按照视网膜静脉阻塞来治疗。另外OIS患者往往合并颈动脉的粥样硬化,可能存在血管内血栓形成的风险,从而造成视网膜静脉的阻塞,患者可能同时出现OIS及视网膜静脉阻塞的表现,两者的表现混合在一起,使得医师在诊断时只关注视网膜静脉阻塞而忽略了对OIS的诊断。

3.1.2OIS与DR相混淆
 
OIS患者50%以上合并糖尿病,患者眼底出血、微血管瘤、棉絮斑和DR的眼底表现经常容易被医师认为是糖尿病引起的视网膜病变。另外一种情况是患者同时存在DR与OIS,这时若不进行颈动脉和眼动脉的影像学检查很难明确OIS的诊断,而OIS会增加DR发生增殖性改变的风险,加速病情进展,因此对于眼底出血同时合并糖尿病的患者,进行常规颈动脉和眼动脉筛查,明确是否有OIS是十分必要的。正如本文中的病例1,右眼视网膜同时存在DR与OIS,但患者双眼DR的改变明显不一致,左眼仅见到微血管瘤,而右眼已经出现NVG,这时应当警惕右眼是否存在其他可能引起虹膜新生血管的原因,比如OIS[3]。

3.1.3OIS与视网膜动脉阻塞相混淆
 
OIS患者有67%出现虹膜新生血管,继发NVG,眼压升高。如果患者的眼压高于视网膜的动脉压,将造成视网膜、脉络膜动脉灌注不足,视网膜动脉变细,樱桃红点等类似视网膜动脉阻塞的表现,因而容易被误诊为视网膜动脉阻塞。实际上单纯的视网膜动脉阻塞不会造成虹膜新生血管,因而在有类似视网膜动脉阻塞的眼底表现和虹膜新生血管同时存在时,应当警惕是否有OIS存在。另外OIS也可以同时合并视网膜动脉阻塞,两者的眼底表现同时存在,而此时由于睫状动脉供血不足,眼底的樱桃红点表现不明显,常常容易遗漏动脉阻塞的诊断,因此对于眼底有视网膜动脉阻塞表现的患者,进行颈动脉和眼动脉的筛查也是很有必要的。
 
本文病例1中的患者在降眼压治疗后视力反而下降,通过视网膜荧光素血管造影中脉络膜充盈延迟和视网膜动脉充盈延迟的表现以及OCT上视网膜内层反射增强的表现,可以明确视网膜中央动脉阻塞的诊断。而本例患者就诊时接诊医师并没有重视这一改变,未予以及时的积极治疗。
 
本文病例2中的患者在进行全视网膜光凝后出现大面积的脉络膜和视网膜无灌注,支持眼动脉阻塞的诊断,考虑其发生可能是由于一次激光点数过多引起脉络膜水肿,而来自颈外动脉侧支循环供血的眼动脉的血流速度慢,搏动指数低,无法耐受脉络膜阻力的升高,进而引起眼动脉阻塞。回顾患者接受激光前的眼底造影,可以发现视网膜并没有大面积的无灌注表现,而主要表现为脉络膜的充盈迟缓和缺血。这种情况下应慎重考虑是否需要进行全视网膜光凝,避免加重眼动脉缺血。

3.2OIS的解剖基础
 
右侧颈总动脉起源于头臂动脉,左颈总动脉起源于主动脉弓,每侧的颈总动脉扩张成一个颈动脉球,再分成颈内动脉及颈外动脉。颈内动脉径颞骨岩部的颈动脉管进入颅底,在半月神经节的下方发出很多的小分支,然后进入海绵窦,迂屈前行后形成向前迂屈的颈内动脉虹吸部,后延伸入脑。
 
眼动脉起源于颈内动脉虹吸部第一个弯曲的背侧面,恰好在鞍隔上方和视神经下方。它通过视神经下方的视孔进入眶尖,然后在外侧行走,向上到达视神经的上内侧。眼动脉可分支成视网膜中央动脉、睫状后长动脉、睫状后短动脉、眶上动脉等多条动脉,与颈外动脉的分支吻合,供应眼内血液。
 
颈动脉的狭窄可以直接影响眼动脉的供血,引起眼部血流的下降。由于眼动脉分支与颈外动脉的分支相吻合,因此当颈内动脉闭塞时,颈外动脉可以通过面动脉与眼动脉之间的侧支循环进入颈内动脉。病例2中患者的左侧颈内动脉起始部闭塞,左侧眼动脉的供血来自左侧颈外动脉的侧支循环,因此为反向血流,并且呈现低波动的颅内化形态。
 
3.3颈动脉和眼动脉的筛查
 
颈动脉和眼动脉的筛查主要通过颈动脉彩超、经颅彩色多普勒和脑血管造影检查来进行。颈动脉彩超、经颅彩色多普勒检查较为简单易行,为无创性检查,应作为筛查的必需项目,另外其在显示闭塞远端血管方面具有一定的优势。但是对于狭窄程度低于50%的血管来说,根据多普勒测得的血流速度判断其狭窄的程度准确性较差。如果颈动脉彩超、经颅彩色多普勒检查怀疑颈动脉和/或眼动脉狭窄,就应当进行脑血管造影,它能够清晰地显示血管分支和狭窄程度,是诊断血管狭窄的金标准。但它也存在一定的缺陷。首先,它是一种有创检查,插管和注射药物时可能造成血管痉挛甚至损伤;其次,由于狭窄形状与成像角度的关系,可能会产生假阴性结果;另外其不能显示闭塞远端的血管。因此在临床上需要将血管超声、彩色多普勒和脑血管造影检查的结果进行综合诊断,才能够对于颈动脉和眼动脉的狭窄程度作出准确而全面的判断。
 
有研究通过眼部彩色多普勒超声来测量视网膜中央动脉、视网膜中央静脉、睫状后短动脉和眼动脉内的血液流速,希望借此来反应眼部供血的情况[14-17]。但是眼部彩色多普勒超声在血流测定方面具有一定的局限性,其测量的数值与测量设备[18-22]、测量的血管位置、测量者施加在眼球上的压力[19,20]、患者的体位[22]、眼球运动、测量窗的选取[18,20,21]、测量的噪声大小均存在相关性[19]。有研究表明,彩色多普勒超声测量眼动脉内血液流速的一致性仅为5%~39%[23]。
 
本文中病例2患者的眼部表现支持OIS的诊断,但是颈动脉彩超却没有发现明显的狭窄,此时我们并没有否定OIS的诊断而是进一步进行了经颅彩色多普勒检查,结果发现左侧眼动脉血流速度增高,搏动指数显著降低,血流方向逆转,频谱形态颅内化。这高度提示患者存在左侧颈内动脉闭锁的征象。
 
看本篇文章的人在健客购买了以下产品 更多>
有健康问题?医生在线免费帮您解答!去提问>>
健客微信
健客药房