在美国眼科学会（AAO）发布的PPP指南中，原发性开角型青光眼（primaryopen-angleglaucoma，POAG）疑似患者管理指南是其中比较重要的一篇，该指南对POAG疑似患者的诊断、治疗方法做出了详细阐述，旨在为广大眼科医师提供临床实践指导和参考。相关内容于2016年1月发表在Ophthalmology上。
简介
青光眼疑似病例是指，有相关临床表现和（或）出现一些危险因素，提示发生POAG的可能性增加的患者。
POAG的临床表现
开角型前房角患者单眼或双眼均出现以下特征时疑似青光眼损伤：①依据视神经盘或视网膜神经纤维层（RNFL）的特征疑似青光眼损伤；②视野表现无其他视神经疾病临床指征，疑似青光眼损伤；③持续性眼内压（IOP）增高，而视神经盘、RNFL和视野表现正常。这一定义未包括闭角型青光眼，而闭角型青光眼是引起开角型青光眼的第二大原因，例如剥脱性综合征、色素播散综合征和创伤性房角后退。
临床目标
鉴别POAG高危患者；进行临床评估和影像学检查并记录患者视神经结构特点，进行视野检查并记录视功能情况；对于POAG高危患者，选择可预防或延迟发生POAG的治疗方法；将治疗不良反应和对患者视力、总体健康和生活质量的影响最小化；对患者和患者家属或看护者进行教育。
危险因素
危险因素包括：较高的IOP，高龄，青光眼家族史，非洲、拉丁美洲或西班牙种族人群，中央角膜厚度（CCT）变薄，眼灌注压较低，
2型糖尿病，近视，收缩压和舒张压较低，视神经盘出血，杯盘比值较大，以及阈值视野检查的模式标准差较高等。其他危险因素还可能包括偏头痛、外周血管痉挛、并发的心血管疾病、系统性高血压和近视。
患者转归
保护视功能，保持生活质量，早期检测POAG进展。
诊断
除特别注意对POAG诊断、病程和治疗有影响的因素之外，青光眼疑似患者的综合性初步评估（病史和体格检查）应包括成人全面眼部检查的所有项目，并且可能需要多次复诊。
病史检查
①眼部病史：例如，屈光误差、须进行手术治疗的创伤；②家族史：初步评估时须了解患者家族史，家族成员患青光眼的严重程度和转归，包括青光眼所致失明史；③系统性疾病史：例如，哮喘、偏头痛、血管痉挛、心血管疾病等；④查阅回顾相关记录，特别是与IOP和视神经、视野状态相关的记录；⑤眼部和非眼部用药（如皮质类固醇类药物），以及已知的局部或全身性应用时无法耐受的眼部或非眼部用药；⑤眼部手术。值得注意的是，准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）史或光性屈光性角膜切削术史，与假性低IOP相关，因为角膜变薄。另外，对于接受过白内障手术的患者，与术前基线水平比较，IOP可能降低。
视功能评估
可以依据患者自诉症状或采用具体调查问卷（例如，美国国家眼科学会-视功能问卷调查表-25，和Glau-QOL）来了解患者视功能状态和视力问题。青光眼疑似患者可能无症状，但是对于已明确进展为青光眼的患者，会发现有明显的视野缺损，夜间驾驶、近距视觉、阅读速度和户外活动能力受损。
体格检查
眼科评估的焦点主要包含成人全面眼部检查的几个组成部分：视敏度测量、瞳孔检查、眼前节检查、IOP测量、前房角镜检查、视神经乳头（ONH）和RNFL检查、眼底检查。
诊断性测试
诊断性测试包括：CCT测量、视野检查以及ONH和RNFL成像检查。
①CCT测量：CCT测量可辅助解读IOP，并有助于对患者进行眼睛损伤风险分层。在眼高压治疗研究（OHTS）和欧洲青光眼预防研究（EGPS）试验中，眼高压组患者的平均CCT为570μm，与角膜厚度为588μm或更厚的患眼比较，角膜厚度小于555μm的患眼进展为POAG的风险更高。
对于角膜厚度比平均厚度更厚的患眼，采用戈德曼压平眼压计测量法（Goldmannapplanationtonometry）可能导致IOP测量值高于真实值，而对于角膜厚度比平均厚度更薄的患眼，则可能低估IOP。例外的情况是，对于大量角膜水肿的患眼，IOP测量值可能被低估。数项研究试图寻找一种可以将测量所得IOP水平与CCT的关系量化，但最终未能发现可以被大众认可的相关公式。世界青光眼学会发表的有关IOP共识，建议不应将相关性因素作为依据调整个体患者的测量数据。由于CCT对IOP测量的影响，对于CCT是否属于青光眼的一个危险因素仍存在争议，或者CCT本身就是一个危险因素，与IOP无关。虽然目前已明确较薄的CCT是进展为POAG的一个危险因素，但是相关进展性研究的结论各式各样，只有部分研究发现与CCT变薄有关，见表1。
②视野检查：眼科医务工作者可采用白对白视野刺激下自动静态视野阈值（staticthresholdperimetry，SAP）检查，以评估视野情况。该方法是视野检查的金标准。当患者无法进行自动视野检查或无设备时，指南结合动态和静态阈值检查（例如Goldmann视野）可以作为替代方案。如果在青光眼疑似患者中检查到新发的视野青光眼性损伤，最好是重新进行测试，以验证病变（Ⅱ++，高质量，强烈推荐）。
有研究显示，倍频视野和短波自动视野（SWAP）检查是两项有助于筛查早期视野缺损的检查方法，特别是当SAP检查显示正常时。采用倍频技术测量倍频刺激的对比敏感度（contrastsensitivity），研究显示采用该方法检查青光眼相关损伤具有较高敏感度和特异度。临床医师可使用这些可选择
性功能测试方法诊断早期视觉缺损情况，但是研究尚未表明这些方法与标准自动消色差视野检查相比，具有明显优势。
③ONH和RNFL成像检查：对于青光眼疑似患者，应尽可能记录患者ONH和RNFL表现特征（Ⅱ++，高质量，强烈推荐）。立体视神经盘摄影和视神经计算机成像，这两种方法虽然原理不同，但可作为补充检查方法，提供更多信息。无法提供这两种方法时，可采用非立体摄影，或记录ONH图，但是这两种方法不及立体摄影或计算机成像（Ⅲ，证据不充分，强烈推荐）。对于有些患者，立体摄影很难鉴别视盘地形图。当视盘上血管较少的时候，通过立体摄影通常不易发现，此时需要借助于窄光束扫描视盘获取视盘图像，并进行解剖学结构方面的评估。对于已进展为青光眼性神经疾病患者，立体摄影或数字影像学检查鉴别进行性视神经变化的获益有限。
可常规使用以计算机技术为基础的ONH和RNFL数字成像方法，为临床视神经检查提供定量信息。大量患者在发生功能性改变之前，ONH、RNFL旁以及RNFL黄斑区域会发生结构性变化。测量发现RNFL变薄时，使用计算机成像的一个原因是，它可以区分青光眼性损伤和非青光眼，因而可促进早期诊断和检测视神经损伤。可用于青光眼检查的以计算机技术为基础的视神经成像设备主要有3类：激光共焦扫描检眼镜（confocalscanninglaserophthalmoscopy，CSLO）、光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）和激光偏振光扫描仪（scanninglaserpolarimetry）。既往系统回顾研究中发现，这三种设备区分青光眼与对照眼的能力相近。值得注意的是，这些设备报告的结果不总是代表疾病。建立规范数据库所引用的标准，在不同成像设备之间存在差异。因而，应用这类成像设备获取的检查结果的解释，必须是在临床检查和其他辅助检查背景下进行，以避免将成像设备检查出具有统计学意义的异常结果，误认为是真的异常。随着这些设备的不断升级和更新换代，它们或许可成为辅助临床医师诊断青光眼和鉴别进行性神经损伤的可靠工具。
因为有些患者虽然出现了视野缺损，但却未出现相应的视神经进展，所以结构性和功能性评估均需进行。虽然已允许采用数字式成像技术辅助青光眼诊断，但是临床医师还是应该在完成所有视野检查，以及了解其他结构性信息的前提下再制定患者管理方案（Ⅲ，证据不充分，强烈推荐）。
鉴别诊断
青光眼是一种慢性进展性视神经疾病，与多种危险因素相关，包括促进损伤的IOP。需进行鉴别诊断的非青光眼性疾病分类如下：
①视神经盘异常：前段缺血性视神经疾病、视神经小疣、近视性视神经偏斜（myopictiltedopticnerves）、毒性视神经病变、先天性凹（congenitalpit）、先天性视盘异常（例如缺损、脑室周围白质软化病、牵牛花综合征）、leber氏
遗传性视神经病和显性视神经萎缩、视神经炎。
②视网膜异常：老年性黄斑退化症、广泛视网膜光凝术（panretinalphotocoagulation）、视网膜色素变性、视网膜动脉和静脉阻塞。
③中央
神经系统异常：压迫性视神经病变、脱髓鞘疾病至多发性硬化、营养性视神经疾病、显性视神经萎缩。
患者管理
POAG疑似患者的管理目标主要有以下几点：
①如果有一只眼睛可能进展至POAG或视神经盘、RNFL或视觉损伤，则须进行治疗，监测或降低IOP。
②监测视神经盘和RNFL的变化。
③监测视野的变化。
IOP是青光眼患者和疑似清关眼患者唯一一项可以调节控制的参数。对于青光眼疑似患者，启用治疗或降低IOP的临床决议，需在眼科医师对检查结果、风险评估和患者及患者喜好评估的基础上进行。对于出现的危险因素数量和严重性、预后、管理计划和治疗可行性等，应当与患者或患者家属进行商量（证据质量良好、强烈推荐）。基于OHTS和EGPS的研究证据进行的风险评估，可能有助于青光眼疑似患者的管理。
OHTS中，90%~95%的眼压高患者5年内未继续进展为青光眼，但是降低IOP的治疗，也降低了进展为POAG的风险（从9.5%降至4.5%）。由于治疗可使患者暴露于风险、不良反应和长期治疗的经济负担，所以是否要开始治疗对于青光眼疑似患者十分重要。对于部分患者，就进展为POAG的风险这一项，就足够决定是否该启用治疗。例如，在OHTS中，基线IOP≥26mmHg或CCT≤555μm的未接受治疗的患者，长期随访期间发生进行性视神经损伤的几率为36%，而基线IOP<24mmHg和CCT>588μm的患者，发生风险为2%。因而，决定是否要开始治疗之前，进行长期青光眼进展情况监测是非常有必要的。
制定有效的药物治疗方案需要考虑和关注两点，一是药物对IOP、不良反应的影响，其次是患者对治疗依从性差的可能性。当由于无法依从、费用、方便性、不良反应或用药风险等因素无法进行药物治疗时，可考虑进行激光小梁成形术（lasertrabeculoplasty）（证据质量良好，强烈推荐）。眼科医师在选择能有效降低IOP且不良反应尽可能少的治疗方案时，须考虑这些问题（证据质量良好，强烈推荐）。诊断、危险因素的数量和严重程度、预后和管理计划、长期治疗的可行性等问题，都应当与患者商量讨论（证据质量良好，强烈推荐）。
对于青光眼疑似患者，何时开始治疗？
①任何出现视神经退化（基于ONH表现）、RNFL缺损、视野伴随青光眼性损害持续变化的症状，并且进展为POAG的患者，均须按照《原发性开角型青光眼PPP指南》进行治疗。临床医师通过周期性眼底成像检查、视神经盘和RNFL摄影，以及视神经和神经纤维层计算机成像，可识别视神经盘和RNFL微小的异常之处。
②当新发的视野缺损，经重复视野检查证实与青光眼性视野缺损一致，即提示患者可能已进展为POAG。
③对于部分有发生青光眼危险因素的患者，给予降低青光眼性损伤风险的治疗是比较合适的。对于POAG疑似患者，发展至进行性POAG的危险因素包括高IOP、老龄、青光眼家族史、非洲/拉丁美洲/西班牙种族、2型糖尿病、近视、较低眼灌注压、较低收缩压和舒张压、中央角膜较薄、视盘出血、杯盘比值较大，以及阈值视野检查中较大模式标准差。
④临床医师可能会考虑使用风险计算公式来确定眼高压发展至青光眼的风险。请参阅http://ohts.wustl.edu/risk/calculator.html，免费阅读相关计算方法详细信息。
无论是在什么情形下，临床医师均需与患者进行沟通，告知继续观察或治疗的风险和获益。
目标：眼内压
对青光眼疑似患者开始给予治疗时，一定要记住治疗的目的是，保持IOP在一定的范围内，这一范围内视野缺损不会显著影响患者余生的健康和生活质量（Ⅱ+，中等质量，酌情推荐）。可考虑将这一范围的预估上限值作为目标压力值。目标压力值可根据患者具体情况而定，不同患者可不一样，同一患者不同治疗段内也可不一样。目标压力值只是一个达到最终保护患者视力的预估值和平均值。在满足OHTS标准的基础上，开始时设定的目标压力值可低于数次基线IOP平均值的20%（Ⅰ+，中等质量，酌情推荐）。对于每例患者，每次就诊时均需对当前IOP与目标IOP的关系进行评估。
对于确诊出现视神经结构或视野退化的青光眼疑似患者，目标压力应当降低，并按照《原发性开角型青光眼PPP指南》进行管理。
治疗方法
对于青光眼疑似患者，临床医师可有多种适合的药物治疗方法。药物治疗方案的选择可能受到费用、不良反应和剂量安排的影响。药物治疗可选方案详见表2。如果患者应用最少量的滴眼液即可达到目标IOP，且不良反应很少，则表示患者对治疗的依从性较好。如果应用一种药物后未能达到目标IOP，然后附加其他药物分别治疗或联合治疗，仍未达到目标IOP时，可考虑更换治疗方法，或采用激光小梁成形术。
前列腺素类似物是降低IOP最常用、初始用的滴眼液，也是降低IOP最有效且相对较安全的药物。其他药物还包括β肾上腺素能拮抗剂、α肾上腺素能激动剂、外用或口服碳酸酐酶抑制剂，以及拟副交感神经药。
评估IOP降低效果的一种比较好的方法是，与同一只眼睛基线时多次测量的IOP结果进行比较，但是不同患者需要进行的基线测量次数可能不同（Ⅱ+，中等质量，酌情推荐）。
如果某种药物不能充分降低IOP，则可启用其他替代药物（单独应用或联合应用），直至达到目标IOP水平（Ⅲ，证据质量良好，强烈推荐）。由于有研究显示，增加第二种药物可使患者对青光眼治疗的依从性降低，故可采取固定复合剂治疗，可能改善患者依从性，虽然不建议作为起始治疗方法。
鉴于患者年龄和偏好，由患者与眼科医师共同决定选择哪种治疗方法。眼科医师须评估患者眼睛局部或全身性不良反应和毒性，包括与其他药物干扰和潜在致命性不良反应（证据质量良好，强烈推荐）。
要达到充分的治疗效果，就要求患者必须有较高的依从性，但是有研究显示依从性较差，45%的患者应用剂量小于处方剂量的75%。另外，受到年龄、并存病和青光眼进展的影响，很多患者很难正确滴入滴眼液。随访期间，应重复指导和沟通恰当的用药技巧，并且清晰记录用
药方案和电话随访内容，以改善患者对治疗的依从性。每一次检查，都需要记录药物剂量和应用频率（证据质量良好，强烈推荐）。对于患者对治疗方案的依从性和替代治疗方案相关建议，例如激光小梁成形术或诊断过程，应进行讨论（证据质量良好，强烈推荐）。
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