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虹膜松弛综合征

2018-04-13 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:瞳孔的散大、虹膜状态的稳定对于一台成功的白内障超声乳化手术至关重要。

 综述目的虹膜松弛综合征(IFIS)是白内障手术中的并发症之一,严重影响白内障手术的安全。

 
综述方法对与IFIS相关的文献进行检索和回顾,总结IFIS的表现、诱发因素、病理改变及预防措施。
 
最新进展IFIS的严重程度有所不同,典型表现为三联征。白内障手术中,IFIS眼的瞳孔不能完全散开或进行性缩小。IFIS的发生与患者使用α-1肾上腺素能受体阻滞剂相关,其是治疗良性前列腺增生、尿潴留和高血压的处方药,其中坦索罗辛更容易导致IFIS的发生,并且症状较为严重。
 
小结眼科医师应在白内障手术前对患者的相关用药情况进行询问,在术前预测IFIS发生的可能性及程度并采取相应的预防措施。
 
【关键词】虹膜松弛综合征;白内障手术;α-1肾上腺素能受体阻滞剂
 
引言
 
瞳孔的散大、虹膜状态的稳定对于一台成功的白内障超声乳化手术至关重要。2005年4月,Chang等[1]首次描述了一种由于服用α-1肾上腺素能受体阻滞剂(坦索罗辛)所导致的白内障手术中出现的较为少见的小瞳孔综合征,即虹膜松弛综合征(intraoperativefloppyirissyndrome,IFIS),他们同时提出IFIS的发生与患者使用α-1肾上腺素能受体阻滞剂相关。美国白内障屈光手术学会(ASCRS)白内障临床委员会的一项在线调查表明,在957位报告者中,有42%的报告者每个月至少遇到2例IFIS,有23%的报告者每个月至少遇到3例IFIS[2]。根据不同的研究项目,服用坦索罗辛的患者约43%~90%可出现不同程度的IFIS症状。不同研究项目中坦索罗辛导致IFIS的发生率差别很大,这极有可能是由于研究者对IFIS发生症状的诊断标准不同引起[3]。近年来国内眼科医师越来越重视IFIS,也有一些相关的报告。
 
虹膜松弛综合征的表现
 
典型的IFIS表现为三联征:①在正常的前房灌注中松弛的虹膜基质出现涌动;②尽管手术切口合理,但松弛的虹膜基质仍易从超声乳化白内障主切口或侧切口脱出;③常规术前散瞳后术中进行性瞳孔缩小。在IFIS患者当中,根据症状的严重程度可分为3类。轻度患者术前可以良好的散瞳,术中虹膜松弛但无虹膜脱垂和收缩。中度患者术前瞳孔只能散到中度大小,术中虹膜松弛伴有轻度收缩。重度患者则会表现出明显虹膜三联征。
 
小瞳孔在手术当中的危险性
 
在瞳孔散开不够完全的情况下进行白内障手术会增加手术并发症的发生。术中小瞳孔会导致手术操作空间的局限,限制撕囊半径,增加超声乳化头、注吸(I/A)损伤瞳孔和晶体囊袋边缘的风险,增加损伤后囊膜的机会。小瞳孔会严重影响红光反射的强度,在超声乳化的过程当中,不够理想的红光反射将直接影响撕囊过程中前囊的可见度,会使术中难以判断超声乳化头的深度,从而给劈核带来困难。小瞳孔也会严重阻碍手术器械达到周边囊袋。因此对于IFIS相关知识的了解,可以减少相关并发症的发生。
 
诱发因素
 
目前的研究显示,肾上腺素能受体拮抗剂是引起IFIS的危险因素。坦索罗辛是一种α-1肾上腺素能受体拮抗剂,是目前最常见的用于治疗良性前列腺增生(BPH)的处方药物。这一类药物还包括阿夫唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪。其可以促进膀胱的排空,通过放松前列腺和膀胱颈来减少排尿的频率[4,5]。由于血管平滑肌的收缩也靠α-1肾上腺素能受体调节,因此作为非选择性受体拮抗剂,特拉唑嗪和多沙唑嗪也被应用于高血压,其不良反应是直立性低血压,部分女性也在使用,所以IFIS同样可以发生在女性身上。α-1受体包括α-1A,α-1B和α-1D三种亚型,在人类器官中普遍存在,在人类前列腺中约70%的受体亚型为α-1A[6]。坦索罗辛结合α-1A受体的能力是结合α-1B受体的能力的20倍,并且结合血管平滑肌中α-1D的能力很小,因此作为选择性受体拮抗剂,坦索罗辛的心血管不良反应相对较小。坦索罗辛也可以作为辅助用药,以利于冲击波体外碎石术后放松肾石通道。它也可以用于患有尿潴留的女性患者。
 
然而相对于其他非选择性α-1肾上腺素能受体拮抗剂,坦索罗辛可以更容易导致IFIS的发生,并且症状较为严重。而非选择性α-1肾上腺素能受体拮抗剂导致IFIS的发生率仅为0%~19%[3]。一项统计学研究表明,坦索罗辛导致IFIS的能力为阿夫唑嗪的40倍,阿夫唑嗪和特拉唑嗪与IFIS的发生也相关。IFIS的发生与高血压相关,但与糖尿病没有必然的联系[7]。
 
病理改变
 
在早期的研究中一直认为IFIS是虹膜扩大肌功能下降和术中虹膜硬度缺失的表现。但在近期的研究中发现,使用过坦索罗辛的患者虹膜中部基质明显变薄,并且会出现虹膜平滑肌的滤泡样退化[8]。在另一项坦索罗辛的动物实验中,研究者发现药物在无色素兔组和有色素兔组虹膜的平衡解离常数有明显差别(分别为9.10和8.08),从而说明坦索罗辛与虹膜色素存在明显的结合能力。同样病理显示,坦索罗辛不仅可以结合平滑肌α-1受体,也会与虹膜内的色素紧密结合,并可以导致虹膜扩大肌萎缩。这说明IFIS的发生不仅仅是由于药物长期与受体结合导致,药物与色素的相互作用导致虹膜括约肌萎缩,这或许是导致这种疾病发生的另一项重要因素[9]。在另一项病理学研究中,对服用坦索罗辛并患有IFIS的患者尸检中发现虹膜扩大肌的萎缩,这与该药物可以导致虹膜结构永久性改变的结论是一致的[10]。由于虹膜色素与α-A1受体拮抗剂结合更强,这极有可能是与非选择α-1受体拮抗剂相比,坦索罗辛更容易导致IFIS发生的原因。
 
由此可见,IFIS的发生与患者的用药史密切相关,因此在白内障手术前对患者相关药物使用的询问至关重要。有报告患者在使用坦索罗辛2d后进行白内障手术即发生IFIS。坦索罗辛的药物血浆半衰期约为48~72h,在停药后1至4个星期,坦索罗辛仍可以在房水中检测到,这说明药物与受体结合的时间很长。而且有研究者发现,在停用坦索罗辛1年以后仍然可以发生IFIS。但目前在术前是否应停用药物仍有争议。由于停用药物是否可以减少并发症的发生尚不清楚,而且临时停用该类药物后有导致急性尿潴留的风险,因此眼科医师一般不建议采用停用相关药物来预防IFIS的发生。
 
预防与处理
 
对于IFIS尽管没有明确的有效措施来加以治疗,但许多技术和方法已经被提出用来减轻患者术中可能出现的问题。对于IFIS的处理主要分为4种方式。药物方式:可以在前房注射肾上腺素、苯肾上腺素或术前给予阿托品;利用黏弹剂注射在虹膜上方,加深前房,防止虹膜脱垂,扩张瞳孔;利用瞳孔扩张环或虹膜拉钩来扩张瞳孔;或是采用手术方法来减小手术切口从而减少前房的扰动。
 
使用药物方式预防IFIS的发生更为常用。术前使用阿托品可以加强睫状肌麻痹作用,防止术中瞳孔缩小。但有研究表明,阿托品对症状明显的IFIS没有明显的效果。ASCRS调查显示,仅有19%的术者会于术前对患者使用阿托品点眼。另外使用前房注射α受体激动剂,例如肾上腺素、苯肾上腺素,是应对手术中IFIS非常安全且有效的方法。无防腐剂的1:1000肾上腺素,呈酸性,酸碱度(pH)值约为3,其中含有0.1%的重亚硫酸盐,其可以延缓活性成分的氧化从而提高稳定性,但对角膜内皮有毒性作用,因此应避免把原液注入前房。可以用平衡盐溶液按照1:4稀释,升高pH值并且可以稀释重亚硫酸盐的浓度[11]。Lundberg等[12]报告,在前房内注射无防腐剂的1.5%肾上腺素在常规超声乳化手术中是安全的。国内一般常规手术时可在500mL眼内灌注液中加入0.5mL浓度为1:1000的肾上腺素,同时对于IFIS高危患者,推荐从侧切口向前房注射稀释后浓度为1:50000~1:10000的肾上腺素,操作简单又能有效扩瞳,且无术中一过性血压升高及术后眼前节毒性综合征的发生[13]。
 
对于前房注射肾上腺素后散瞳效果仍然不够理想的患者,可以考虑使用高黏性的黏弹剂来加深前房,散开瞳孔,减少超声乳化头误吸虹膜的可能,并能够有效防止虹膜脱垂的发生。这种方法也有利于撕囊,但为避免过快的吸出黏弹剂,术者应主动降低流量和负压,因此对于晶体核过硬需要较高负压的患者并不适用。在需要负压过高的病例中,建议使用更易弥散的黏弹剂,这样可以在眼内停留更长的时间。
 
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