高度近视有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后双眼脉络膜新生血管的治疗

2018-04-12 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：病理性近视所致脉络膜新生血管形成（mCNV）可影响患者的视力，其发病率尚未明确。

高度近视是指屈光度超过-6.00D的屈光不正。病理性近视的脉络膜视网膜病变呈现多样化，如黄斑裂孔伴视网膜脱离、近视性黄斑裂孔和脉络膜视网膜萎缩。

病理性近视所致脉络膜新生血管形成（mCNV）可影响患者的视力，其发病率尚未明确。mCNV的发病机制尚不清楚，但是，最近的试验表明，CNV的形成主要由促血管生长因子和抑制血管生长因子失衡所致。

荧光素血管造影、吲哚菁绿血管造影（ICGA）和光学相干断层扫描（OCT）有助于诊断、监测和确定治疗。

mCNV的治疗包括直接光凝、经瞳孔温热疗法、手术、光动力学疗法（PDT）和应用抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物。单纯PDT、PDT联合抗VEGF治疗、及单纯抗VEGF治疗均有助于改善视力预后，并取得可喜的成果，但还需要开展前瞻性、随机、多中心临床研究进一步证实其疗效和安全性。

1.病例介绍

患者女，37岁，主因“左眼视力下降2d”，就诊于我院眼科门诊。

患者有近视家族史，否认高血压、糖尿病等其他系统疾病。眼科检查：最佳矫正视力（BCVA）右眼20/25，左眼20/50。色觉检查：红绿可辨。使用非接触式眼压计（NCT）测量眼内压：右眼9mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼12mmHg。双眼眼睑无异常，结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可。虹膜周切口通畅，瞳孔圆，直径约2.5mm，直接及间接对光反射正常。人工晶状体（ICL）植入位正，晶状体透明。散瞳眼底检查示：右眼豹纹状眼底，视盘颞侧可见脉络膜萎缩弧，视网膜平伏，左眼豹纹状眼底，颞上裂孔，周围视网膜光凝斑可见，视盘颞侧可见脉络膜萎缩弧，黄斑中心凹处可见新生血管膜，伴小片出血。

2004年5月，该患者曾因“高度近视”在我院行“双眼ICL植入术”。术前予患者双眼托品酰胺散瞳验光后，右眼：-17.50DS/+2.50DC×85。→20/40,左眼：-20.0DS/+2.0DC×90。→20/50。ICL植入术后1个月，患者双眼托品酰胺散瞳验光结果为：右眼-0.25DS/+1.50DC×10。→20/25,左眼-0.50DS/+1.0DC×100。→20/20。诊断：①左眼近视性脉络膜新生血管；②双眼病理性近视；③双眼ICL植入术后。

2.诊疗经过

2008年3月，发现左眼黄斑中心凹脉络膜新生血管形成（CNV）8个月后，该患者再次来我院就诊，诉左眼视力进行性下降。此8个月期间，患者至外院治疗，服用药物卵磷脂络合碘片（沃丽汀）1片tid，复方血栓通胶囊3片tid和血明目片5片tid后效果不佳。

眼科检查示：BCVA：右眼，20/25；左眼，20/70。予托品酰胺散瞳验光示：右眼-1.75DS/+1.25DC×165。→20/25，左眼-2.00DS/+0.75DC×120。→20/70。双眼眼睑无异常，结膜无充血，角膜透明，前房清，深浅可。虹膜周切口通畅，瞳孔圆，直径约2.5mm，直接及间接对光反射正常。ICL位正，晶状体透明。左眼散瞳眼底检查示：豹纹状眼底，视盘颞侧可见近视弧，黄斑中心凹区可见脉络膜新生血管膜较前增大、变厚伴出血。外院荧光素眼底血管造影检查（FFA）示，左眼早期黄斑中心凹区出现花瓣状高荧光及少许遮蔽荧光，晚期新生血管区边界模糊，荧光渗漏，后融合成一片高荧光，提示黄斑中心凹下脉络膜新生血管（见图1）。

第4天在征得患者知情同意下，予光动力学疗法（PDT）治疗，治疗过程、步骤及能量按照标准PDT治疗流程[1]。经PDT治疗2周后，随访检查示，左眼视力为20/60，黄斑区出血较前吸收。之后定期随访检查示，左眼眼底出血逐渐吸收，左眼BCVA稳定在20/60。

继PDT治疗后13个月，随访眼底检查示，左眼黄斑区再次出血，左眼BCVA为20/80。我院予左眼FFA、吲哚菁绿血管造影（ICGA）和光学相干断层扫描（OCT）检查。FFA示晚期可见中等渗漏，组织染色呈现明显强荧光，边界模糊。ICGA示，晚期出现CNV，边界模糊，可见渗漏。OCT检查示，左眼黄斑中心凹处见高反射的圆顶样隆起（见图2）。半个月后，征得患者知情同意后，予玻璃体腔注射贝伐单抗治疗,步骤及用药剂量按照标准流程操作[2]。玻璃体腔注射贝伐单抗后2d，予联合PDT治疗。

患者经此次治疗3个月后，复查FFA、ICGA和OCT示，黄斑渗漏及出血明显减少（见图3）。此次治疗后患者每月均来我院随诊，其BCVA稳定在20/100，散瞳眼底检查示，患者左眼黄斑部新生血管变成一片不活动的瘢痕，伴周边部脉络膜萎缩。2年后FFA、ICGA、OCT及眼底彩照示，左眼黄斑中心凹下脉络膜新生血管已变成一片完全不活动的瘢痕，伴周边部脉络膜视网膜萎缩（见图4）。

2013年3月，患者因“右眼视力下降伴视物变形1月余”再次来我院就诊，眼科检查：BCVA：右眼20/60，左眼20/100。散瞳眼底检查示：右眼豹纹状眼底，黄斑中心凹处可见新生血管膜，伴小片出血（见图5A，B，C）。经患者知情同意后，予右眼玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg治疗3次。1个月后复诊，右眼BCVA20/30,患者因计划妊娠不愿进行FFA及ICGA检查，进行眼底检查及OCT检查示出血吸收，CNV消退（见图5D）。

3.病例分析

3.1病理性近视CNV的发病机制及相关特点

3.2病理性近视CNV的治疗

3.2.1光动力学疗法

3.2.2抗VEGF药物治疗

3.2.3PDT及抗VEGF药物联合治疗

3.3ICL植入术后病理性近视CNV

4.小结