高度近视眼视网膜脉络膜脱离的微创手术治疗

2018-04-12 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于视网膜脉络膜脱离，若采取手术治疗，术前和术后均应控制炎症.

在“玻璃体视网膜疾病”专场，天津医科大学总医院颜华教授介绍了高度近视眼视网膜脉络膜脱离的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及治疗，重点介绍了巩膜扣带术、20G标准三切口玻璃体切除术、23G/25G微创玻璃体切除术的治疗效果。

国外报道显示，视网膜脉络膜脱离的发生率为2.0%~4.5%，国内报道显示，这一发生率为4.2%~17.0%。视网膜脉络膜脱离的危险因素包括年龄>50岁、无晶体眼、高度近视和巨大裂孔。

发病机制

基于孔源性视网膜脱离（RRD），视网膜脉络膜脱离的发生与葡萄膜炎症及低眼压有关。主要包括以下2个学说。学说1：RRD导致的葡萄膜炎为初始机制。液化玻璃体进入视网膜下→葡萄膜炎症→脉络膜睫状体血管充血扩张→血管通透性增加→血管内液体、蛋白渗漏至血管外脉络膜及睫状体上腔→睫状体及脉络膜脱离；睫状体脱离、水肿→房水生成减少→低眼压→加重了脉络膜睫状体血管扩张→液体渗出加重→脉络膜脱离加重。学说2：RRD导致的低眼压为初始机制。液化玻璃体进入视网膜下→刺激葡萄膜血管扩张→睫状体充血水肿→房水生成减少，视网膜下液（SRF）与RPE广泛接触→低眼压→脉络膜、睫状体血管扩张→血管内大量液体外渗进入脉络膜睫状体上腔→脉络膜睫状体脱离；睫状体水肿、脱离→房水生成减少→眼压进一步降低。

临床表现

视网膜脉络膜脱离以严重葡萄膜炎、低眼压及脉络膜睫状体脱离为主要表现，包括畏光、疼痛、视力下降、低眼压；睫状体充血，角膜后弹力层皱褶，角膜后沉着物（KP）；前房加深，浮游细胞，Tyn阳性；瞳孔缩小，悬韧带松弛，虹膜晶状体震颤，虹膜后粘连，晶状体表面色素颗粒等；玻璃体混浊、浮游细胞、视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）等。

辅助检查

B超为诊断视网膜脉络膜脱离的有力手段。B超的典型表现为玻璃体腔内出现白色混浊光点；半球形视网膜脱离光带及赤道部之前的近球壁的较短弧形光带，弧形光带内为无回声区域或均匀低回声，其后不伴声影；脉络膜脱离的程度主要由弧形光带的高度、位置及形状判断。

超声生物显微镜（UBM）检查也是诊断视网膜脉络膜脱离的重要手段，其典型表现包括睫状体回声增厚，睫状体脱离；睫状体上腔与脉络膜上腔相贯通；巩膜及睫状体区存在无回声区或低回声区。

诊断

视网膜脉络膜脱离的诊断主要依据临床检查（间接眼底镜下的眼前节及眼后节表现）和辅助检查（如B超、UBM）。

治疗

视网膜脉络膜脱离的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。手术治疗主要包括巩膜冷冻外垫压（巩膜扣带术），20G标准三切口玻璃体切除术，23G/25G微创玻璃体切除术。药物治疗主要为糖皮质激素。

巩膜扣带术

巩膜扣带术的要点包括：①放脉络膜上腔液体和视网膜下液体，放到一定程度时，眼压很低，再继续放液体会变得很难，并且可能发生脉络膜上腔出血，此时需要往眼中注入气体，形成一个整体的气泡，应避免形成散在的气泡，因为若发生大的视网膜裂孔，小的气泡可能进入视网膜下，则大手术会更难处理；②冷凝裂孔及变性区；③置入硅胶海绵或硅胶带；④玻璃体腔注入惰性气体（可选）；⑤术后局部及全身激素，注意体位。

巩膜扣带术治疗视网膜脉络膜脱离的成功率为35%~63.6%，若视网膜脉络膜脱离伴有PVR，手术成功率仅为28.6%。

20G标准三切口玻璃体切除术

随后出现了20G标准三切口玻璃体切除术，若采取此种技术，则不需另外做一切口放脉络膜上腔内的液体，手术过程中，随着眼内压灌注液体压力的增高，脉络膜上腔内的液体缓慢地排出，但不是很干净，尤其是后极部的液体。20G针头前端比较厚，切割玻璃体时，特别是接近视网膜时，存在的一定的风险，切口大，进出玻切口时容易引起周边部的牵拉。

23G/25G微创玻璃体切除术

随着技术的发展，出现了23G/25G微创玻璃体切除术，该技术可更安全、更彻底地处理周边玻璃体及视网膜表面增生膜；采用巩膜外放液；术中可辅助应用曲安奈德，有助于辨别玻璃体、视网膜表面的膜，控制炎症，抑制增生；手术时间短，减少切口渗漏，切口愈合快；患者疼痛、异物感等自觉炎症状较轻。

糖皮质激素的应用

手术前可应用糖皮质激素，减轻炎症；促进脉络膜上腔液体吸收，减轻脉络膜脱离；升高眼压；抑制新生血管和纤维母细胞增生，延缓PVR进程；提高手术成功率。

手术后也可酌情使用糖皮质激素，可局部应用，也可全身应用，由于长期应用糖皮质激素可导致眼压升高，因此不建议长期应用。

小结

对于视网膜脉络膜脱离，若采取手术治疗，术前和术后均应控制炎症；术中采取经巩膜外放脉络膜上腔液体，并且要放充分；术中辅助应用曲安奈德；应将周边玻璃体及膜处理彻底；手术结束时保证眼压控制良好。