高度近视，又称病理性近视或进行性近视或变性近视，非常普遍，其与青光眼密切相关。尤其是原发性开角型青光眼（POAG）的发生、发展与高度近视的进展密切相关。目前有两个假说可以解释高度近视与POAG之间的相关性：升压基因学说和胶原基因学说。高度近视患者和POAG患者有相似的病理表现，即巩膜层胶原蛋白改变和对糖皮质激素出现超敏反应。中至高度近视的矫正方案包括佩戴软性角膜接触镜、硬性角膜接触镜，激光辅助原位角膜磨镶术（LASIK）和人工晶状体植入术（ICL）。ICL是一个新的治疗选择，其被插入晶状体和虹膜之间。ICL植入术用于矫正中至高度近视有良好的安全性、有效性、可预测性和稳定性。
【关键词】青光眼；高度近视；人工晶状体；植入
1.病例介绍
患者男，33岁，主因“双眼抗青光眼手术后15年，双眼人工晶状体（ICL）植入术后10年”来我院复诊。
既往当地医院就诊病史：8岁时首次验光配镜近视屈光度约为-6D，以后每年近视屈光度增加大于1D。患者于17年前至当地医院检查，验光配镜：右眼视力（VOD）：-13.50DS→20/60，左眼视力（VOS）-22.50DS→20/200。使用非接触式眼压计（NCT）测量眼内压：右眼22mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼23mmHg，眼轴：右眼26.3mm，左眼29.9mm。初步诊断：双眼高度近视、屈光参差、弱视。
患者于15年前因双眼自幼视力下降，并逐渐加重来我院门诊就诊，否认高度近视家族史、青光眼家族史，否认外伤史。眼科检查：VOD：-18.50DS→20/80，VOS：-27.50DS→20/200；双眼外眼无特殊，角膜透明，前房清、深，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射存在，晶状体无混浊。眼底检查示：双眼视盘界清，左眼颞侧近视弧明显，视盘杯盘比（C/D）比值约0.4，视网膜呈豹纹状改变，未见裂孔、出血及渗出，视网膜平伏。使用NCT测量眼内压：右眼39.7mmHg，左眼23.1mmHg；房角镜检查示：双眼各方向房角开放，未见
色素沉着；眼轴：右眼28.1mm，左眼31.2mm，双眼玻璃体暗区内未见异常回声，球壁回声光滑，球后（-）。中央角膜厚度：右眼520μm，左眼532μm；视野检查未见明显青光眼改变。初步诊断：双眼
发育性青光眼、高度近视、屈光参差、弱视。完善术前各项相关检查后分别行右眼及左眼小梁切除术联合周边虹膜切除术。手术过程顺利，术后予抗炎激素对症治疗等，术后随访眼内压稳定。
青光眼手术后5年，患者因双眼超高度近视再次就诊，要求行有晶状体眼后房型ICL植入术。眼科检查：VOD：20/100（矫正），VOS：20/400（矫正），双眼外眼无特殊，上方滤泡存在，角膜透明，前方清、深，虹膜周切口通畅，瞳孔圆，对光反射存在，晶状体无混浊。眼底检查示：双眼视盘界清，左眼颞侧近视弧明显，C/D约0.4，视网膜呈豹纹状改变，未见裂孔、出血及渗出，视网膜平伏。术前检查：使用NCT测得眼内压：右眼13mmHg，左眼14mmHg；予托品酰胺散瞳验光：VOD：-20.00DS+2.50DC×50→20/30，VOS：-30.50DS+1.25DC×160→20/400；OrbscanⅡ检查示：OD：水平角膜白－白横径10.4mm，前房深度（theanteriorchamberdepth，ACD）3.06mm，测量角膜曲率（K），K1＝51.1D@78，K2＝48.2D@168，OS：水平角膜白－白横径11.9mm，ACD＝3.09mm，K1＝49.7D@115，K2＝48.8D@25。中央角膜厚度：右眼507μm，左眼512μm。角膜内皮细胞计数：右眼为2748个/mm2，左眼为2547个/mm2。初步诊断：双眼超高度近视、抗青光眼手术后、屈光参差、弱视。排除手术禁忌证、术前获得知情同意后行双眼ICL植入术及角膜松解切开术，ICL的计算采用Starr公司提供的软件完成。手术过程顺利，术后予抗炎激素对症治疗。随后进行多次随访，视力、眼内压稳定。
抗青光眼手术后15年（ICL植入术后10年），患者再次至我院复诊，自诉无眼部不适。眼科检查：VOD20/25，VOS20/400；双眼外眼无特殊，结膜无充血，鼻上方滤泡存在（图1和图2），角膜透明，角膜松解切开处见云翳，右眼周边前房约为2/3角膜厚度（cornealthickness,CT）（图3），左眼周边前房约1/3CT，前房清，虹膜纹理清，虹膜周切口通畅，左眼虹膜膨隆，瞳孔圆，对光反射存在，ICL位正，晶状体无混浊，右眼ICL与晶状体间隙约1/2CT（图4），左眼约2CT；眼底检查示：玻璃体混浊，视盘界清，C/D为0.4（图5）,颞侧近视弧，视网膜呈豹纹状改变，左眼为甚。使用NCT测量眼内压：右眼12mmHg，左眼13mmHg，原瞳孔验光：VOD：-1.75DS+1.75DC×80→20/25，VOS：-12.75DS→20/200，角膜共焦显微镜检查内皮细胞密度示右眼为2220个/mm2，左眼为1930个/mm2，予患者眼前节照相、超声生物显微镜（ultrasoundbiomicroscope，UBM）、OrbscanⅡ、视野及眼底照相检查。
2.病例分析
2.1首诊有无忽略什么问题？
患者于17年前到当地医院就诊发现双眼眼内压高，均超过21mmHg，但当地医院未予特别重视，仅考虑双眼高度近视。临床及流行病学调查均发现，高度近视与原发性开角型青光眼（POAG）常并存，且相互影响。故当该患者于15年前到我院就诊再次测量眼内压发现，双眼眼内压均明显升高，因此漏诊了该患者存在双眼发育性青光眼。
2.1.1发育性青光眼与高度近视概述
发育性青光眼起病隐匿，早期一般无自觉症状，不易发现，与POAG有相似的临床表现。体征出现较晚，无眼球、角膜扩大外观特征，可能与这一年龄段眼球的角膜和巩膜对抗高眼压的能力较强有关。部分病例可因巩膜持续伸展而表现为近视屈光度数增加。这类青光眼可促进近视的发生与发展，而近视患者易患青光眼，二者可相互影响[1]。
高度近视是一种特殊类型的屈光性眼部疾病，它不仅存在严重的屈光异常，而且伴有眼底进行性、退行性改变。其眼底病变主要表现为视轴延长、视乳头变形、视网膜变薄和萎缩等。随着近视度数的加深，病变呈进行性恶化趋势，故既往又将其称为“恶性近视”、“病理性近视”、“变性近视”。临床研究和实验性研究均发现，青光眼患者近视发生率高于非青光眼人群。反之，近视，尤其是高度近视人群较其他人群更易患青光眼。因此不少学者认为，近视是导致青光眼发病的危险因素之一[2]。当高度近视与POAG并存时，病情变得尤为复杂。因此，从流行病学角度看，高度近视并发POAG并非偶然[3,4]。.
2.1.2高度近视合并POAG的机制
胶原基因学说是高度近视合并POAG的可能机制之一，近年来这一学说成为热门研究话题。高度近视与POAG的病理改变有相似之处，二者都有巩膜层胶原改变，如视乳头形态改变和眼轴延长。动物研究发现，实验性近视眼的巩膜中软骨层增厚，细胞密度降低。AlexGentle等[5]也发现，高度近视眼的巩膜纤维层变薄，彼此交织的纤维减少，纤维断面中异形纤维明显增多，使得纤维的延展性增加，巩膜纤维层变薄。POAG相关研究显示，动物高眼压模型的视乳头筛板中，细胞外基质的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原异常增多，破坏了筛板的牢固性，使其易在压力下扭曲、变形。
升压基因学说是有关高度近视合并POAG原因的又一可能机制。已知90％以上的POAG患者对糖皮质激素呈高眼压性反应，而正常人群中对糖皮质激素呈高眼压性反应者仅占4%～5％。Nguyen[6]和Polansky研究分离出了糖皮质激素诱导的小梁反应蛋白基因（TIGR基因)。该基因突变可由糖皮质激素等因素诱导，表达特异性蛋白，引起眼内压升高。目前已经发现，TIMP1及MYOC/TIGR基因在开角型青光眼及高度近视患者中共同表达[7-9]。
高度近视可导致后巩膜葡萄肿，眼球被拉伸，后巩膜张力较正常人弱，因此可以缓冲一定程度的高眼压。受巩膜硬度的影响，当高度近视患者采用压陷式眼压计测量眼内压时，可能得到较正常人群偏低的基础眼内压值，易导致青光眼漏诊。若高眼压状态得到控制，则屈光不正成为影响视力的主要原因。对于此类人群，人们更多关注其青光眼的发展情况，而忽略了其视觉质量和生活质量。在控制青光眼的前提下，对于高度近视，亦可考虑手术矫正。
2.2如何矫正屈光度？
2.2.1软性角膜接触镜
软性角膜接触镜不会改变角膜及眼内结构，为非手术操作，简便易行，适用于大多数近视患者。但该患者为抗青光眼手术后，上方存在隆起的滤泡，配戴软性角膜接触镜可能会压迫滤泡，且会导致角膜缺血、缺氧及新生血管形成、干眼症、甚至可能导致滤泡瘢痕化。故软性角膜接触镜不适用于该例患者的屈光矫正。
2.2.2硬性角膜接触镜
硬性角膜接触镜的透氧率高，对角膜损伤小，可长期佩戴，且对高度近视及散光的矫正效果更佳，广泛应用于高度近视患者。但其质地较硬，可能损伤该患者的滤泡，故不适用于该例患者的屈光矫正。
2.2.3准分子激光手术
角膜屈光手术是通过手术的方法改变角膜表面的形态，以矫正屈光不正，其基本方法是在角膜上做不同形状的切口，以松解角膜纤维的张力，如放射状角膜切开术；或通过切除部分角膜组织，以使角膜表面变平或变陡，如准分子激光原位角膜磨镶术（laserassistedin-situkeratomileusis，LASIK）。角膜屈光手术可改变角膜前表面曲率；受角膜厚度限制，矫正屈光度范围受限；有一定的切削范围，术后易出现眩光；影响角膜的神经代谢，术后并发干眼症多见；影响对眼内压的准确观察；存在人工晶状体计算误差，可改变角膜组织张力；因角膜愈合致手术预测性和稳定性受到影响；角膜透明性和均匀性发生改变。角膜屈光手术存在很多的临床限制，其用于治疗超高度近视目前仍有很多争议。
对于该例超高度近视患者，如选择准分子激光手术，则需要缩小光学区切削直径，或者欠矫方案，即使采用表层LASIK（Epi-LASIK）仍有可能存在明显的欠矫，而且会影响眼内压测量的准确性，导致人工晶状体出现计算误差。总之，均不能达到满意的屈光矫正，同时会影响准确观察眼内压波动情况。该例患者眼前节结构正常，我们选择行有晶状体眼后房型ICL植入术，随访观察10年发现，患者视力稳定，眼内压正常，存在功能性滤泡，青光眼无进展，无明显的角膜内皮细胞损伤，晶状体透明，ICL稳定，患者视觉质量及生活质量均得到明显改善。
2.2.4有晶体眼后房型ICL植入术
ICL的设计为一片式平板襻的胶原材料人工晶状体，其植入眼内的虹膜后至晶状体前囊之间的后房内，始于上世纪80年代，至今已有20余年，ICL具有良好的光学性能和生物相容性[10,11]。最新一代ICLV4（Version4）的主要特点是，光学部向前拱起呈一定角度，结合平板型脚襻设计和更薄的镜片厚度，可尽量做到不接触或最小程度接触晶状体，是一个有效矫正高度近视及高度远视的眼内人工晶状体。诸多研究表明，ICL植入术矫正高度屈光不正（近视及远视）具有良好的安全性、有效性及可预测性[12-16]。近年来研究显示，新型ToricICL用于矫正合并散光的高度近视亦有良好的有效性、安全性及可预测性[17-20]。
2.2.4.1ICL的发展史
由于前房型人工晶状体易使人工晶状体与角膜接触，导致角膜内皮细胞损伤及瞳孔椭圆形改变，Fyodorov于1986年8月首次植入后房型人工晶状体，其第一个模型实际上是一个瞳孔固定型人工晶状体，称为蘑菇式晶体，由于瞳孔可改变，该晶状体的稳定性差，易进入前房[21-23]。后来一位德国学者将这种晶状体改造为一片式板状襻硅树脂船型晶状体，后表面凹型设计的曲率半径为9.9mm，前表面的凹度与晶状体的度数有关，其光学区直径为4.0~5.5mm，晶状体板状襻的厚度只有0.18mm，总长度为10.5~12.0mm，每递增0.5mm，宽度为6.0mm[24-29]，由于其可导致晶状体前囊下晶状体皮质混浊、视力下降[30,31]，其逐渐被淘汰，现已从临床上消失了。随着技术的不断发展，后来改用0.2％猪胶原与63％羟乙基异丁烯酸酯（HEMA）共聚物及加入吸收紫外线的3.5％苯甲酮作材料（称为Collamer），制成带板状襻的单片式可折叠人工晶状体，可通过3.0mm的角膜切口植入，称为ICL[32-34]，由Starr公司研发。Collamer的含水量约为34％，透光率超过99％，屈光指数在35°C为1.45，这种材料具有良好的生物相容性、柔韧性、亲水性和在空气中的稳定性，在眼内能够维持透明，植入眼内后ICL与自身透明晶状体之间有理想的间隙充满房水，可以给透明晶状体提供正常的营养和代谢，从而避免了白内障的发生。ICL的光学区直径为4.5~5.5mm，根据度数变化需要，宽度为7.0mm，长度为11.0~13.0mm，递进幅度为0.5mm，屈光范围为-3D~-23D，该晶状体很薄，中央光学区厚度小于50μm，板状襻的厚度为500~600μm，襻脚的厚度约为100μm，其前表面在板状襻上有2个定位小凹，相距180度，新一代ICLV4的改进减少了术后白内障、葡萄膜炎、瞳孔阻滞及色素播散性青光眼等的发生。
2.2.4.2ICL植入术的适应证及禁忌证
适应证：
①年龄18~50岁，身体健康；
②屈光状态稳定（半年内变化在&plu
smn;0.5D）；
③不适宜采用准分子激光手术矫正的屈光不正，近视度数在-8.00D以上，远视度数在+4.00D以上，对框架眼镜或角膜接触镜不能耐受；
④中央前房深度（角膜内皮面至晶状体前囊膜间的距离）≥2.8mm；
⑤虹膜角膜夹角≥30°（房角分级Shaffer3~4级，Scheie0~1级）；
⑥20岁内皮细胞计数>2500个/mm2，40岁内皮细胞计数>2000个/mm2；
⑦无眼科相关病理改变，如角膜病变、青光眼（闭角型）、葡萄膜炎、白内障、黄斑部疾病等；
⑧既往无眼科手术史；
⑨患者充分理解手术风险，同意并能耐受手术。
禁忌证：
①角膜炎症、变性、外伤致角膜形状和透明度改变，术后矫正视力预期较差；
②角膜内皮细胞形态和数量异常，手术可能导致内皮细胞功能下降；
③有晶状体混浊或早期白内障，术后晶状体混浊可能加重；
④有葡萄膜炎疾病史或自身免疫性疾病，手术可能诱发葡萄膜炎复发；
⑤瞳孔直径较大，术后可能发生明显眩光；
⑥视网膜剥离手术后2年内，进行玻璃体牵引者；
⑦房角≤30°、青光眼、色素播散综合征和晶状体囊膜假性剥脱综合征；
手术相对禁忌证：
①年龄大于55岁，但晶状体透明，综合考虑近视力功能，患者接受术后屈光度调整方案；
②有眼前节手术史，但前房结构正常，虹膜睫状体无炎症性粘连；
③视网膜剥离巩膜外加压术后2年以上，玻璃体健康，视力恢复好，无视物变形，患者理解手术的可能风险。
2.2.4.3ICL植入术的手术过程
术前约1h予1％托品酰胺散瞳3次，瞳孔散大至约8mm，予2％
利多卡因与0.5％布比卡因1:1等比例混合球周麻醉，常规消毒铺巾，将ICL在显微镜下装入ICL推注器内，经上方角膜做一辅助切口及颞侧3.0mm透明角膜做切口，经前房注入粘弹剂（透明质酸钠或羟甲基纤维素），借助ICL推注器，将ICL缓慢注入前房至虹膜平面，用晶状体调整钩将ICL的4个脚小心下压放入后房，根据晶状体平板襻上的2个定位孔判断并调整ICL的位置，手动小心吸除前房的粘弹剂，予卡米可林缩小瞳孔，以将ICL压至后房，予眼内平衡液（BSS液）密封切口，前房形成，术后予局部抗炎激素降低眼内压等对症治疗。
2.2.4.4手术并发症
术中并发症包括麻醉意外，如出血，穿通眼球；角膜内皮损伤，内皮撕脱；晶状体损伤，白内障发展；虹膜脱出损伤，虹膜出血，瞳孔括约肌损伤；人工晶状体损伤，翻转等。
术后并发症包括瞳孔阻滞及青光眼、白内障、慢性葡萄膜炎、角膜内皮失代偿、感染、ICL移位、眩光及眼后段并发症。
①急性瞳孔阻滞及青光眼
瞳孔阻滞：术后早期易发生急性青光眼，常见病因为瞳孔阻滞。主要由于虹膜与ICL表面接触，经瞳孔区房水前流受阻，后房压力升高，虹膜前凸，导致房角关闭。因此术前一般需行激光周边部虹膜切除术，预防急性瞳孔阻滞的发生。但部分患者因ICL过大，导致ICL拱起过高，与虹膜紧贴，需手术取出人工晶状体。
继发性闭角型青光眼：人工晶状体襻固定于睫状沟内，可以将虹膜前推，引起虹膜周边前粘连，房角关闭，导致青光眼。多发生于人工晶状体过大的情况。
色素播散性青光眼：在进行超声生物显微镜检查时可发现人工晶状体与虹膜表面接触，明暗适应、调节时瞳孔活动导致两者之间摩擦，使色素脱落而沉积于房角。
激素性青光眼：术后应用大剂量激素，导致激素相关性眼内压升高（一般多发生在术后2~4周），目前已较少见，因为术后抗感染治疗时间较以前大大缩短了。必要时可能需要局部应用β受体阻滞剂治疗。一般停用激素、给予及时的药物治疗后可在短期内好转。
恶性青光眼：是术后潜在的严重并发症，较少发生。主要表现为眼内压不断升高及前房角关闭。睫状体肿胀或肥大、前旋，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜膈前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并且将虹膜整个推向小梁网和角膜，房角关闭，前房极浅或消失。房水在睫状突，晶状体赤道部和前玻璃体界面附近向前流动被阻滞后（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或在玻璃体后间隙积聚，玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，产生恶性循环。ICL植入术后发生恶性青光眼仅有少数报道。
另外，粘弹剂残留导致小梁网途径受阻，眼内压升高（此时前房深，且房角开放）。此类情况一般多发生在术后6~24h，在术后24~72h可自行缓解。对于某些较严重病例，可能需要从侧切口行前房放液，以降低眼内压。
②白内障：与手术创伤，人工晶状体与自身晶状体接触，慢性炎症反应及自身晶状体代谢因素等有关。
③慢性葡萄膜炎；
④角膜内皮失代偿：与手术医师的经验及操作有关。
⑤感染、眼内炎：与一般眼内手术相似。
⑥ICL移位：一般与ICL过小有关，ICL在睫状沟中发生旋转。
⑦眩光：由ICL光学区边缘暴露引起。
⑧眼后段并发症，高度近视易并发眼底病变，如视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑新生血管、视网膜劈裂等。
2.3ICL适应证的拓展
本例患者的特殊之处在于其在行双眼传统小梁切除术后5年再次行双眼ICL植入术，且随访观察时间长达10年。10年随访结果显示，该患者目前手术效果佳，视力稳定，眼内压正常，存在功能性滤泡，且无青光眼进展，因此开角性青光眼小梁切除术后并非行ICL植入术的绝对禁忌，功能性滤泡存在及前房深度是行ICL植入术的前提。对于已行有效小梁滤过手术的开角型青光眼患者，可以谨慎行ICL植入术矫正高度近视。近年来，ICL植入术被用于圆锥角膜的屈光矫正[35]，其亦被应用于联合角膜基质环植入及角膜胶原蛋白交联矫正圆锥角膜[36-38]，还有研究发现，ICL植入术可帮助矫正弱视患儿的屈光不正，并提高其视力[39,40]，因此，在安全的前提下，ICL植入术可以矫正复杂的屈光不正。
健客－国家药监局认证的合法网上药店，致力于打造优质、低价、便捷的网上药店和做最值得信赖的智慧健康服务平台