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葡萄膜炎合并白内障的临床治疗和围术期管理

2018-04-12 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对于葡萄膜炎患者,白内障的发生和进展一般与慢性炎症和长期使用类固醇药物相关。

 美国罗格斯大学新泽西州医学院的眼科学教授DavidSChu,介绍了临床眼科常见、重要但临床管理比较复杂的疾病--葡萄膜炎合并白内障,主要内容包括流行病学、临床特征、治疗选择的利弊和手术治疗,重点介绍了整个围术期管理方案和注意事项,值得广大眼科医师学习和借鉴。

 
流行病学特征
 
临床实践中,葡萄膜炎和类固醇诱导的白内障是眼科医师经常遇到的问题。但是,其实际发病率难以估计,因为葡萄膜炎在病因学上存在异质性,且病程变化较大,既往文献统计数据也差别较大。在临床上,白内障和葡萄膜炎常为共存疾病。葡萄膜炎患者由于眼部炎症和接受皮质类固醇药物治疗,可能会发展为白内障。此外,许多葡萄膜炎合并白内障的患者患有全身性疾病,需要全身或眼部类固醇药物进行长期治疗。

临床表现

治疗选择
 
·对于葡萄膜炎患者,使用类固醇药物时应注意最小剂量,避免进展为白内障。
 
·对于慢性葡萄膜炎患者,可考虑实施节制激素(steroidsparing)免疫调节治疗(immunomodulatorytherapy,IMT)。
 
·当患者日常生活活动受到影响,或者眼科医师观察眼后段时发现视野明显缩小,应考虑实施手术干预。

白内障手术的历史
 
历史上关于白内障手术的记载很多,早在公元前800年印度文献中就提到了白内障摘除术,在公元200年中国文献中就已经提到了使用金属手术机械进行白内障摘除术。关于葡萄膜炎,古埃及的文献中也对该病有所提及。但是,在1950年之前,几乎很少有文献提到葡萄膜炎并发白内障的手术治疗。
 
在20世纪50年代末至60年代,随着葡萄膜炎患者使用局部或全身用类固醇药物的增多,越来越多的研究报告了葡萄膜炎合并白内障的管理方案。但是,当时患者预后比现在研究报告中的转归差很多。从20世纪90年代开始,随着小切口白内障手术和折叠式人工晶状体(foldableIOL)应用于临床,以及眼科医师对IMT疗法的了解逐渐加深,手术转归也越来越好。

术前管理
 
多数研究表明,若患者炎症缓解或眼内炎症消失,手术转归会更好且具有更强的可预测性,至少在短期来看是这样的。大多数葡萄膜炎方面的眼科专家认为,术前疾病处于静止期的时间越长,手术转归越好,一般优先选择的静止期时间为3个月。此外,在临床上,激素节制IMT疗法也成为葡萄膜炎合并白内障患者的重要管理方案之一。
 
目前,对于大多数白内障患者来说,白内障手术联合IOL植入已成为标准治疗方案。但是,在某些情况下,进行IOL植入需考虑患者葡萄膜炎的情况。
 
·对于慢性葡萄膜炎患者,特别是处于疾病活动期且对抗炎治疗耐药的患者,在实施白内障手术过程中,不同时进行IOL植入可使患者获得更好的预后。
 
·如果眼内炎症已经得到了很好的控制,在实施白内障手术的同时,进行IOL植入也是安全的。
 
在过去10年里,IOL植入术的手术转归得到明显改善,这可能与以下几个方面有关,包括手术技术的提高、微创手术的应用、手术设备的精炼以及折叠式IOL的使用等。若干研究显示,相比于使用硅胶透镜,慢性葡萄膜炎患者对丙烯酸树脂透镜和聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)透镜的耐受性更好。但是,也有少数研究证实它们之间并无差别。
 
环面、多焦点、可调节的PremiumIOL已经迅速且常规的应用于白内障手术。但是,对于合并葡萄膜炎的患者,仍需要给予特殊考虑。PremiumIOL置换术是否成功,取决于患者视力的长期稳定和IOL良好的固定性。对于葡萄膜炎患者,由于存在多种可变因素,PremiumIOL可能仅适用于小部分选择性病例。

围术期管理
 
为了更好的控制术后炎症和预防复发,围术期合理使用类固醇药物很重要,可通过局部、口服、静脉注射、眼周和眼内等途径给予。哪种方法最佳尚未达成共识,因为预后与多个因素相关,包括术前疾病的控制程度、术中切除的组织量等。每种给药方式均有其利弊,联合使用是常用的方法。
 
白内障手术本身常伴随以下并发症,包括虹膜后粘连、晶状体囊纤维化或异常、睫状小带损耗等,特别是在眼内解剖结构异常的葡萄膜炎患者中更常见。对葡萄膜炎合并白内障患者实施手术治疗时,眼科医师应熟练使用虹膜拉钩、晶状体囊显影的染色剂和稳定设备等。
 
最近几年,飞秒激光辅助下白内障手术发展十分迅速。但是,目前其用于葡萄膜炎合并白内障患者仍有很大限制。一般来讲,后部粘连时,实施上述手术对患者受益不大。但是,若患者睫状小带出现损耗时,通过晶体囊撕裂术可使患者受益。然而,对于葡萄膜炎合并白内障的患者,飞秒激光辅助下白内障手术需要进一步的精炼和改善,对改善患者预后十分必要。

术后管理
 
葡萄膜炎复发、高眼压、张力减退、黄斑囊样水肿、囊膜浑浊以及IOL脱位等都是术后可能发生的并发症。对于发生上述并发症的患者,眼科医师应尽快进行干预,果断进行抗炎治疗,必要时再次实施手术。

小结
 
对于葡萄膜炎患者,白内障的发生和进展一般与慢性炎症和长期使用类固醇药物相关。目前,白内障手术已经十分安全且被广泛的实施,但是葡萄膜炎合并白内障患者的临床管理仍然比较复杂,也存在很多不清楚的地方和误区。总之,最值得一提的是,进行手术干预时,控制炎症是临床管理最重要的部分,良好的炎症控制对改善术后转归大有裨益。
 
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