细菌性角膜炎

 

据2011年世界卫生组织（WHO）报告，角膜病在全球范围内已占致盲性眼病的第二位，仅次于白内障，感染性角膜病是导致致盲性角膜病的首要原因。在我国，感染性角膜病主要包括：真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎四个主要的难治性致盲性角膜病，史伟云教授主要介绍了细菌性角膜炎诊疗共识。

 

细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症。

 

 

在我国，细菌性角膜炎的主要致病菌包括铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。本病的风险因素包括：

 

①局部因素：慢性泪囊炎；外伤、异物；角膜接触镜；倒睫；角膜暴露；污染的眼药制剂等；

 

②全身因素：营养不良；长期应用免疫抑制剂；糖尿病；严重烧伤；昏迷；高龄等。

 

细菌性角膜炎起病急，常在角膜感染后24~48h发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖。不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征，如革兰氏阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿；肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染可造成匍行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状褶皱，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔。革兰氏阴性菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急、病情重、发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24h内波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎。

 

可根据以下方面，诊断细菌性角膜炎：

 

①病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、角膜接触镜配戴史；

 

②临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度；

 

③实验室检查：角膜病灶刮片检查、细菌培养加药敏试验、临床共聚焦显微镜检查。临床共聚焦显微镜检查可用于排除真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎。眼分泌物涂片若见大量多形核中性粒细胞和单核细胞阳性，细菌培养阴性，则可能是腺病毒或肠道病毒；若见大量多形核中性粒细胞，细菌培养阳性，则可能为细菌性角膜炎；若见大量单核细胞，则可能为病毒性角膜炎（由腺病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒引起）；若见大量嗜酸性粒细胞，则考虑为免疫相关性角膜炎。共焦显微镜检查若见上皮层或内皮层免疫细胞增多，则可能为金黄色葡萄球菌所致边缘性角膜炎。

 

细菌性角膜炎的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。

 

治疗原则

 

治疗原则包括：

 

①去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等；

 

②对于拟诊为细菌性角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行；

 

③对药物不能控制感染、病情加重者，应果断给予手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术；

 

④辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。

 

抗生素：抗生素是治疗细菌性角膜炎的有力武器。抗生素滴眼液的经验治疗首选氟喹诺酮类滴眼液，如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等；若疗效较差，可以加用5%头孢他啶滴眼液交替滴眼。喹诺酮类抗生素的特点为：起效快速；为浓度依赖性抗生素；通过抑制DNA旋转酶起作用；能抑制大部分革兰氏阳性菌和阴性菌。

 

药物个体化治疗：细菌性角膜炎治疗的关键是，根据患者的具体情况进行个体化治疗。对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积>2mm，周围广泛浸润）患者，及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1~3小时内加大用药量，每5~15分钟滴药1次，以后每30分钟至1小时滴药1次），好转后应该适当地减少用药频率。对于淋球菌性角膜炎患者，可使用全身用抗生素（青霉素）进行治疗：一般来说，如果初始治疗后48h内病情无好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案。对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验室检查结果不是绝对的，仍然需要观察临床效果，以便及时调整用药。对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者，如怀疑有细菌性角膜炎，应当减少或停用糖皮质激素治疗，直到感染控制；当抗生素治疗明显有效，感染控制后的修复结瘢期，可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液，用药后至少1~2d内需进行裂隙灯检查。

 

若药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力（视力<0.3，单眼视力<0.1），可采取手术治疗。手术治疗包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、部分板层角膜移植术和穿透性角膜移植术。

 

近年来，细菌性角膜炎患病率呈升高趋势，抗生素是主要的治疗药物，若药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成，严重影响视力，可采取手术治疗，临床医师应合理、有效、安全地使用眼用抗生素，不断规范和提高我国细菌性角膜的诊疗水平。