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头孢他啶致中毒性视网膜病变

2018-04-11 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:眼内用药的安全性需要特别注意,视网膜组织是个高敏感的组织,临床工作中需熟悉视网膜毒性药物,手术中注意药物的选择及使用.

 眼部注射抗微生物药物是预防和治疗眼内感染的常规方法,但若误注入眼内或眼内注入剂量过大,则可对视网膜组织造成直接毒性损害。视网膜毒性主要是由于药物导致的视网膜微循环阻塞所致,以视网膜色素上皮细胞和内层视网膜的损伤为主,同时也可能直接破坏毛细血管床,造成血管闭塞。头孢他啶为第三代头孢菌素药物,对视网膜的毒性较氨基糖苷类抗生素小;药物中毒致视网膜病变与注射剂量密切相关,低剂量药物仅导致视网膜光感受器的损伤,高剂量药物才导致视网膜梗死和出血。临床上需要特别注意眼内用药的安全性,熟悉视网膜毒性药物,手术中需注意药物的选择及使用,一旦发生视网膜毒性作用,应及时救治。

 
【关键词】药物毒性;头孢他啶;视网膜中毒;注射剂量

1.病例介绍
 
患者男,68岁,因“右眼白内障术后视力下降5d”就诊。5d前于当地医院行白内障手术,术后发现视力下降至检查指数(CF)/30cm,未伴眼红、眼痛。术后角膜水肿,眼底窥不清。3d后角膜透明,视力仍未提高,转入当地区医院,检查发现眼底呈灰白色,荧光素眼底血管造影(FFA)可见弥漫的视网膜色素上皮(RPE)损害,高荧光染色。不能确诊,遂转入我院就诊。患者无全身性疾病史,诉术前右眼视力0.2。

2.诊疗经过
 
查体:右眼视力CF/30cm,眼压14mmHg(1mmHg=0.133kPa),结膜轻度充血,角膜透明,角膜后沉着物(KP)(-),前房房水闪辉(+),细胞(-),瞳孔圆3mm×3mm,直接对光反射迟钝,间接对光反射灵敏。人工晶状体在位,玻璃体可见絮状浑浊,下方周边部可见少许残留皮质飘动,眼底呈灰白色,中心凹反光消失,未见出血和渗出(见图1)。复查FFA示:视网膜循环时间正常,除黄斑区视盘旁及周边部局灶性正常背景荧光外,视网膜可见弥漫的RPE损害,高荧光染色(见图2)。光学相干断层扫描(OCT)可见弥漫的光感受器层水肿,光感受器内、外节(IS/OS)断裂消失(见图3)。
 
结合患者病史,术后出现急剧视力下降,考虑原因与手术相关。患者未伴眼红眼痛,查体排除眼内炎。手术如何造成广泛而且均匀的RPE损害,可能性最大的为药物中毒。术中药物进入眼内的途径包括眼内灌注液、前房注射药物或术后结膜下注射误入眼内。若为结膜下注射误入眼内,眼底应有明确的针刺入口,且与入路相关的毒性作用包括注射部位周围视网膜梗阻、出血等。本例患者的眼底无出血、渗出,无注射入口,因此可能为眼内灌注液或前房注射药物。追问术者得知,术中眼内灌注液中加入了10g/L头孢他啶,手术持续1h,术中后囊破裂,使用灌注液近500mL,约5g头孢他啶持续灌注进入眼内。诊断考虑为头孢他啶中毒性视网膜炎。

3.病例分析
 
对于本例患者,虽然考虑为头孢他啶中毒性视网膜炎,但在以往的文献中未见相关报告。该疾病的特点与常见的氨基糖苷类药物中毒性视网膜炎的特点不同,没有视网膜出血及视网膜梗死的表现。因此,对于诊断的明确性仍存在疑问。以往报告的多为氨基糖苷类药物误入眼内所致中毒性视网膜炎,多表现为视网膜出血渗出、视网膜梗死,甚至脉络膜梗死等[1-3]。
 
头孢他啶为第三代头孢菌素药物,较氨基糖苷类药物对视网膜的毒性小。Campochiaro等[4]的研究显示,2.25mg头孢他啶对猴视网膜无毒性作用。但是,Hegazy等[5]的研究显示,在硅油眼中使用安全剂量的头孢他啶,对视网膜也会产生毒性。近年来,头孢类抗生素在玻璃体腔注射治疗眼内炎,以及白内障手术后前房注射以预防感染中广泛应用,头孢他啶玻璃体腔注射的安全剂量为2mg。还未见临床中头孢类抗生素致视网膜中毒的报告。
 
是否因氨基糖苷类药物对视网膜的毒性较头孢类抗生素大,所以误入眼内后患者反应较重,而头孢类抗生素对视网膜的毒性小,表现有所不同;或因剂量大小不同对视网膜产生的毒性反应不同。D'Amico等[6]的研究显示,200μg庆大霉素可引起兔RPE细胞和巨噬细胞微脂粒内产生层状沉积物质,400μg可引起细胞器破裂及光感受器外节丧失,大于800μg可引起全层视网膜坏死。王丹梅等[7]在玻璃体内注射庆大霉素致视网膜损伤的实验研究中观察组织病理学发现,注射小于500μg庆大霉素后,仅眼底后极部出现色素改变,而注射3000μg庆大霉素后2h,动物眼底即出现明显变化,视网膜组织结构严重破坏。该结果表明,药物中毒致视网膜病变,低剂量仅导致视网膜光感受器的损伤,高剂量才引起视网膜梗死、出血。这证实头孢类抗生素对视网膜的毒性较氨基糖苷类抗生素小。另外,本例患者的头孢他啶中毒性视网膜炎表现为剂量聚集性的毒性,所以仅表现为光感受器及色素上皮层的损害。药物进入途径为从前房到晶状体破损后囊到玻璃体到视网膜,后极部及周边部局灶性相对正常的位置正是玻璃体与视网膜紧密连接的位置,阻止药物进入视网膜,保留了相对正常的视网膜影像,而视网膜循环系统未累及,未见出血渗出的改变。至此,对本例患者的诊断才明确。因未能及时得到诊断和治疗,所以患者视力恢复不佳。

4.小结
 
眼内用药的安全性需要特别注意,视网膜组织是个高敏感的组织,临床工作中需熟悉视网膜毒性药物,手术中注意药物的选择及使用,一旦发生视网膜毒性作用,对患者及术者造成的损害非常严重。
 
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