视网膜静脉阻塞的诊断与管理

2018-04-11 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：RVO患者的初始检查应包含所有眼科综合性评估，尤其是牵涉到视网膜血管疾病的特殊检查。

视网膜静脉阻塞（RVO）是继发于糖尿病视网膜病变的第二大视网膜血管异常，常可导致患者视力丧失。根据RVO的阻塞程度、部位，可分为视网膜中央静脉阻塞（CRV0）、视网膜分支静脉阻塞（BRV0）、半侧性视网膜静脉阻塞（HRVO）等。RVO最常发生于年龄为60岁至70岁的老年人群，而年龄小于40岁的人发生RVO的几率相对较小。

美国眼科学会（AAO）发布了“视网膜静脉阻塞的诊断与管理指南：2016年PPP指南”。该项指南主要内容和目标包括鉴别RVO风险较高的人群、对CRVO和BRVO潜在危险因素进行干预[包括控制血压、糖尿病、青光眼和高眼内压（IOP）]、使患者和眼科医师警惕RVO患者发生心血管疾病和卒中的风险增加、缓解和治疗RVO、对RVO所致视力丧失或具有视力丧失风险的患者进行干预、最大程度减少不良反应、提高患者视力和生活质量、对RVO所致永久性视力损害的患者提供视力康复服务等。相关内容于2016年1月发表在Ophthalmology上。

诊断

RVO患者的初始检查应包含所有眼科综合性评估，尤其是牵涉到视网膜血管疾病的特殊检查。

病史

病灶位置和视力丧失的持续时间

目前用药情况

病史：包括系统性高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、睡眠呼吸暂停、凝血疾病、血栓性疾病、肺阻塞等。

眼部病史：包括青光眼、其他眼科疾病、眼部注射、手术，如视网膜激光治疗、白内障手术、屈光手术

体格检查

视敏度

瞳孔检查用于评估相对性瞳孔传入障碍（对应于缺血程度）、并预测新生血管形成的风险

裂隙灯生物显微镜检查，仔细寻找细微、异常的虹膜新生血管

眼内压

散瞳之前行前房角镜检查，这一点非常重要，尤其是对于缺血性CRVO患者，其IOP通常升高或者虹膜新生血管形成的风险较高。

双眼后极部眼底检查

检查周边视网膜和玻璃体。优先选择散瞳检查，以确保整个视网膜的最佳视野。建议裂隙灯生物显微镜用于评估后极部、中央、周边部视网膜病变。较远周边部视网膜检查时推荐使用间接检眼镜。有效的治疗可显著减少视力丧失的发生风险，因此，应进行详细检查以评估以下可能导致视力受损的因素：

*黄斑水肿，进行临床双侧眼部检查或借助光学相干断层扫描（0CT）成像技术评估

*缺血症状，包括视盘或其他部位新生血管形成，出现相对瞳孔传入障碍、大量出血、静脉扩张迂曲、棉絮状斑

*视神经乳头或其他部位新生血管形成

*玻璃体或视网膜前出血

诊断性检查

选择适当的辅助检查，有助于临床诊断和优化治疗，最常见的检查包括：

彩色眼底照相（colorfundusphotography）

其可以用于记录视网膜病变的严重程度、视网膜其他部位新生血管（newvesselselsewhereintheretina，NVE）、视网膜内出血范围、视盘或视盘附近新生血管、对治疗的应答情况，以及协助制定未来访视时需要的额外治疗方案。

OCT

该方法可提供高分辨率的黄斑中心凹成像，对检测黄斑水肿、玻璃体视网膜界面改变、视网膜神经上皮层脱离、视网膜下积液和其他形式的黄斑病变非常有帮助。此外，临床实践中，治疗方案的制定大多依赖于患者视敏度和OCT检查结果，包括是否重复注射抗-血管内皮细胞生长因子（anti-VEGF）、是否更换治疗药物、启动激光治疗、玻璃体切割术等。

荧光血管造影（fluoresceinangiography，FA）

FA常用于评估血管阻塞范围、缺血程度和黄斑水肿的类型（缺血型或非缺血型）。其还可以定位微血管瘤渗漏（leakingmicroaneurysms）、毛细血管无灌注（capillarydropout）区域、区分侧支血管，并增加格栅状光凝治疗的有效性。目前数据显示FA利弊并没有统一结论，因此，尽管FA仍为一项十分有价值的技术，但眼科医师用于诊断和治疗视网膜血管病变时应谨慎考虑。

决定实施FA的时候，应让患者签署知情同意书，并告知常见和少见的风险，包括死亡率（1/200000）。（质量证据良好、强烈推荐）

实施每项血管造影术前都应该制定紧急管理方案，用来处理已知的风险和相关并发症。（质量证据良好、强烈推荐）

荧光染料可通过胎盘进入胎儿循环，但是对胎儿是否产生不利仍不明确。此外，对于育龄期妇女，应考虑荧光染料是否对妊娠和哺乳产生影响。因此，仅在非常必要的情况下，方可考虑实施FA。（质量证据良好、强烈推荐）

超声检查

超声检查是一项极其有价值的诊断工具，可评估视网膜解剖学、玻璃体出血等状况。目前，超声不能普遍用于透明介质（clearmedia），而OCT更为合适。

系统评估

系统评估的内容应根据患者年龄和病史来决定，应与内科医师共同讨论。因为一侧眼具有RVO的患者对侧眼也可能发生RVO，且心血管疾病和脑血管意外的发生风险也显著增加，因此制定评估方案时也应有所侧重。

管理

预防与早期检测

BRVO与系统性血管异常如高血压、周围血管疾病之间具有密切关联。高龄和系统性血管疾病是RVO最显著的危险因素。最新一项荟萃分析显示：48%的RVO患者归因于高血压、20%归因于高血脂症、5%归因于糖尿病。已知，动静脉局部狭窄、眼部灌注压、局部微动脉狭窄等均可增加BRVO的发生风险。

因此，干预上述危险因素为最佳预防策略，应对高血压、糖尿病和高血脂症进行良好控制。（Ⅰ+、质量证据良好、强烈推荐）

治疗选择

目前BRVO治疗方案更多的关注于静脉阻塞的转归，而非仅治疗阻塞本身。对于CRVO，视网膜新生血管形成较少，但是虹膜新生血管形成和新生血管性青光眼的发生风险增加，尤其是对于缺血型CRVO患者而言。

内科和手术治疗

玻璃体内注射

一系列的临床试验对抗-VEGF药物和玻璃体内皮质类固醇注射的有效性进行评估。SCOREBRVO研究对两种剂量的曲安奈德（1mg、4mg）和黄斑格栅激光治疗BRVO的有效性进行了探索，观察时间为12个月。研究显示：1年后，三组中均有约1/3的患者视力增加≥15个字母，所有组患者最佳矫正视力平均增加了4至5个字母。但是，与激光治疗组相比，曲安奈德组患者更易发生白内障和IOP升高的情况。因此，SCORE建议：对于BRVO和灌注所致黄斑水肿（perfusedmacularedema）引起的视力受损患者，可考虑黄斑格栅激光治疗。

SCORECRVO研究对皮质类固醇用于CRVO患者的有效性进行了评估，纳入了271例平均年龄为68岁的患者，其中73%的患者合并高血压、23%的患者合并糖尿病。研究结果显示：1年以后，皮质类固醇1mg和4mg组患者视力增加≥3行的比例分别为27%和26%，而观察组仅为7%。但是，与其他组相比，4mg组患者发生白内障、需要白内障手术、IOP升高的风险较高。因此，优先推荐1mg剂量的皮质类固醇。（Ⅰ+、质量证据良好、强烈推荐）

多数研究证实了抗-VEGF药物用于治疗黄斑水肿联合BRVO患者的有效性。（Ⅰ++、质量证据良好、强烈推荐）一项双盲、多中心、随机对照的3期临床试验对雷珠单抗（每月注射0.3mg、0.5mg）用于治疗BRVO联合黄斑水肿的有效性和安全性进行了评估。研究发现：6个月后，0.3mg、0.5mg和假注射组患者视力分别增加16个字母、18个字母和7.3个字母。6个月后，所有患有按需注射雷珠单抗0.5mg，1年后发现雷珠单抗治疗优势可维持至12个月。

一般来讲，在玻璃体内注射时，推荐使用聚维酮碘抗菌滴剂和眼睑撑（lidspeculum），但是不推荐常规使用抗生素类滴眼液。（Ⅲ、中等质量证据、酌情推荐）玻璃体内注射严重不良反应并不常见，包括感染性眼内炎、白内障、视网膜脱离和IOP升高。而IOP升高则通常发生于使用玻璃体内注射皮质类固醇和皮质类固醇埋植剂（corticosteroidimplants）的患者中。基于利弊分析和总结，对于黄斑水肿联合BRVO的患者，优先推荐抗-VEGF药物作为初始治疗。当治疗失败或应答不足的时候，可考虑皮质类固醇和（或）格栅激光治疗。

若干随机对照试验也证实了抗-VEGF药物用于治疗黄斑水肿联合CRVO患者的临床有效性。（Ⅰ++、质量证据良好、强烈推荐）

对于黄斑水肿联合CRVO的患者，玻璃体内注射曲安西龙、地塞米松和其他皮质类固醇药物也是有效的，但是具有已知的白内障和青光眼发生风险。（Ⅰ+、质量证据良好、强烈推荐）

激光光凝治疗

BVOS研究首次证实了格栅激光光凝治疗用于继发于BRVO的黄斑水肿患者的临床有效性。对于灌注所致BRVO和黄斑囊样水肿（CME）引起视力为20/40或更差的患者，与未治疗组相比，格栅激光光凝治疗后视力至少增加两行的患者比例显著增加，分别为65%和37%。基于此，推荐：对于合并BRVO、黄斑灌注（macularperfusion）相关疾病、CME且视力为10/40或更差的患者，可考虑使用格栅激光光凝治疗。但是该项研究并没有评估早期治疗和晚期治疗对治疗效果的影响。当BRVO持续时间≤12个月和>12个月时，接受治疗的眼视力增加≥2行的比例分别为78%和53%，未接受治疗的眼视力增加至少2行的比例分别为60%和8%。对于BRVO患者，尤其是疾病持续时间>12个月的时候，激光治疗为一项有效的治疗策略。（Ⅰ++、质量证据良好、强烈推荐）对于合并新生血管形成的患者，若出现玻璃体内积血、虹膜新生血管形成等并发症的患者，仍然推荐区域性（sectoral）广泛视网膜光凝术（panretinalphotocoagulation，PRP）。（Ⅰ+、质量证据良好、强烈推荐）

对于同时合并CME和CRVO的患者，一项CVOS研究并未发现局灶激光光凝（focalphotocoagulation）的任何价值。对于合并虹膜或房角新生血管形成的患者，推荐完整的外周（completeperipheral）PRP。

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