葡萄膜炎诊断思路及诊疗常见错误

2018-04-11 来源：眼科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于葡萄膜炎的诊断而言，详细采集病史尤为重要，主要包括起病史、既往眼病史、现病史、生活史、个人资料、居住情况、家族史和全身疾病等多个方面。

在“眼免疫学葡萄膜病继续教育”专场，北京大学第一医院杨柳教授结合临床病例，形象地介绍了葡萄膜炎诊断思路及诊疗常见错误。

葡萄膜炎诊断思路

详细的病史采集

对于葡萄膜炎的诊断而言，详细采集病史尤为重要，主要包括起病史、既往眼病史、现病史、生活史、个人资料、居住情况、家族史和全身疾病等多个方面。

葡萄膜炎的分类

按照解剖部位，葡萄膜炎主要包括以下几种类型：

①前葡萄膜炎，主要累及前房，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前睫状体炎等；

②中间葡萄膜炎，主要累及玻璃体，包括前睫状体炎、平坦部炎、后睫状体炎、玻璃体炎；

③后葡萄膜炎，主要累及视网膜或脉络膜，包括脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎、视网膜炎及神经视网膜炎；

④全葡萄膜炎，可累及前房、玻璃体、视网膜或脉络膜。按照其他分类方法，还可将葡萄膜炎分为感染性、非感染性葡萄膜炎，急性、复发性、慢性葡萄膜炎，肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎等。

非肉芽肿性前葡萄膜炎相关因素包括：特发性前葡萄膜炎、人类白细胞抗原B27（HLA-B27）相关性前葡萄膜炎、强直性脊柱炎、莱特尔综合征、牛皮癣、炎性肠病、肾炎、系统性红斑狼疮、单疱病毒、莱姆病、白血病及药物性前葡萄膜炎。肉芽肿性前葡萄膜炎相关因素包括：结节病、炎性肠病、梅毒、单疱病毒、结核、莱特尔综合征、多发性硬化、真菌病、惠普尔病及麻风病。

实验室检查

对于非肉芽肿性前葡萄膜炎患者，应进行血尿常规检查、抗核抗体（ANA）及HLA-B27检测。对于肉芽肿性葡萄膜炎患者，应进行尿液检查、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、血清抗伯氏蔬螺旋体抗体（BB抗体）检测、结核菌素试验、胸部X线摄影检查、胸部计算机体层摄影（CT）检查、镓扫描及ANA检测等。

中间葡萄膜炎多见于青少年特发性关节炎、平坦部睫状体炎、多发性硬化、莱姆病及结节病患者，相关检查与上述检查类似。后葡萄膜炎可分为不伴有血管炎和伴有血管炎两种，其中不伴有血管炎的后葡萄膜炎常见于弓蛔虫病、弓形体病、白血病、结核、眼内异物、小柳原田病患者；伴有血管炎的后葡萄膜炎常见于巨细胞病毒、单疱或带状疱疹病毒感染患者以及梅毒、系统性红斑狼疮、川崎病、结节病、白塞综合征、多动脉炎结节、韦氏肉芽肿病等患者。

多模式影像学检查

眼部常用的影像学检查包括：裂隙灯照相、角膜内皮检查、激光房水闪光细胞检测仪、前节光学相干断层扫描（OCT）、超声生物显微镜（UBM）、B超、近红外（NIR）眼底照相、眼底自发荧光（FAF）、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚菁绿眼底血管造影（ICG）及OCT等。对于前节，常采用裂隙灯前节照相、角膜内皮镜、激光房水闪光细胞检测仪及前节OCT进行检查。常采用B超和UBM对睫状体和玻璃体炎症进行检查。50%葡萄膜炎起始于或累及脉络膜，对于视网膜脉络膜炎，常用的影像学检查包括：

①眼底照相，例如NIR照相、FAF、FFA及ICG；

②眼底形态检查，常应用OCT。此外，眼底超广角造影系统的应用，在葡萄膜炎的检查和随访中具有重要价值。

葡萄膜炎诊疗中常见错误

基于美国眼科学会（AAO）的建议，杨柳教授结合临床病例，对诊疗过程中的常见错误进行了如下总结。

错误一

对表现注意不足，主要包括病史采集不够、对全身表现注意不足，对炎症部位、发病情况、病程、感染迹象注意不足等。为预防该错误，在临床上应注意全面采集病史和进行充分的临床检查。

错误二

对眼底检查不够，例如诊断前葡萄膜炎时未按常规检查眼底、周边眼底检查不充分、未充分利用影像学检查。因此，在临床上应积极应用多模式影像学检查。

错误三

实验室检查不恰当，检查过多或过少导致不能明确病因；全身检查不恰当，不进行全身检查或者盲目进行放射影像学检查等。为预防该错误，在临床上应使检查个体化。

错误四

治疗错误，例如睫状肌麻痹剂使用不当，糖皮质激素减量过快，全身治疗过迟或者药物用量过低。解决该错误的方法为在炎症早期积极进行治疗。杨柳教授强调在临床上一定要活动性散瞳。

局部用激素的选择原则：应选择抗炎效力强，在房水中药物浓度高，同时副作用小（对眼压影响小）的激素。就抗炎效力而言，1%泼尼松龙>0.1%地塞米松>0.1%氟米龙，1%泼尼松龙>0.5%氯替泼诺；就房水有效浓度而言，1%泼尼松龙>0.1%地塞米松>0.1%氟米龙；就导致眼压升高的可能性而言，0.1%地塞米松>1%泼尼松龙>0.1%氟米龙>0.5%氯替泼诺。

局部用激素的注意事项：局部用药是治疗前葡萄膜炎的首选；1%泼尼松龙的抗炎效果最好；0.1%地塞米松最易引起眼压升高；联合全身用激素和（或）免疫抑制剂治疗时需将局部用药量减至最低。

应用糖皮质激素治疗的基本原则：

①当其他治疗无应答时使用；

②应选用生物半衰期短的制剂；

③应使用钠潴留作用最小的制剂；

④应使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用最小的制剂；

⑤应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间；

⑥早晨顿服使用；

⑦疗程：最长10d以内的治疗，可以突然停药，如果治疗时间长于10d，则需逐渐减量，每10天剂量递减10%，并逐渐过渡至隔日疗法。糖皮质激素治疗慢性眼内炎的用药指南见表。

应用糖皮质激素治疗的注意事项：

①糖皮质激素是葡萄膜炎的一线治疗药物；

②对于葡萄膜炎，需除外感染和伪装综合征才能用激素；

③急性炎症需要使用糖皮质激素控制；

④免疫抑制剂起作用几周后，方可减量使用激素；慢性严重葡萄膜炎常需激素治疗3~6个月；

⑤激素治疗一定要逐渐减量；

⑥全身应用激素不超过一周可以突然停药；

⑦局部用药较全身用药更易引起眼压升高；

⑧激素性青光眼或眼压升高在停药4周以后可恢复；

⑨全身长期使用激素，宜选泼尼松，不宜选用地塞米松（对肾上腺皮质的抑制作用强），静脉给药可选用甲泼尼松；

⑩药效换算：地塞米松0.75mg=泼尼松5mg=注射用甲泼尼龙琥珀酸钠4mg；11激素需每日早晨顿服，或者隔日早晨顿服，以减轻对肾上腺皮质的抑制作用。

错误五

并发症处理失败或不正确，例如炎症状态下实施手术。解决方案为：密切观察患者，积极处理异常发现；不能在炎症活动期实施手术。在炎症状态下实施手术，可能会造成术后反应大、瞳孔后粘连及人工晶体夹持等不良后果。

错误六

对可用资源使用不足，例如未与风湿免疫科、儿童眼科及低视力专科医师进行沟通交流。解决方案如下：建立葡萄膜炎团队，增进沟通与交流。

看本篇文章的人在健客购买了以下产品更多>

外眼部和前眼部的炎症性疾病(眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎、虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、术后炎症等)。

健客价：￥21

1.对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况； 2.眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可按受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤； 3.有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时； 4.本品

健客价：￥35

1．对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况； 2．眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可按受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤； 3．有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时；本品中特有的

健客价：￥35

主要用于急、慢性结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、急性巩膜炎、白内障、青光眼、角膜移植术后及眼部机械或化学烧伤处理。本品也可用于外耳炎症处理。

健客价：￥6

用于治疗葡萄膜炎、角膜炎、巩膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治疗眼内手术后、激光滤帘成形术后或各种眼部损伤的炎症反应，抑制白内障手术中缩瞳反应；用于准分子激光角膜切削术后止痛及消炎；春季结膜炎、季节过敏性结膜炎等过敏性眼病，预防和治疗白内障及人工晶体术后炎症及黄斑囊样水肿，以及青光眼滤过术后促进滤过泡形成等。

健客价：￥12

用于对肾上腺皮质激素敏感的眼部疾患及外眼部细菌感染。眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前膜及确诊的传染性结膜炎等炎症性疾病，可以减轻水肿和炎症。同时也适用于慢性葡萄膜炎，化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤及白内障等眼科手术后的炎症。眼用抗生素用于治疗、预防可能的外眼部细菌感染。

健客价：￥24

健客价：￥7.5

健客价：￥21

用于治疗葡萄膜炎、角膜炎、巩膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治疗眼内手术后、激光滤帘成形术后或各种眼部损伤的炎症反应，抑制白内障手术中缩瞳反应；用于准分子激光角膜切削术后止痛及消炎。

健客价：￥23

适应症为主要用于急、慢性结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、急性巩膜炎、白内障、青光眼、角膜移植术后及眼部机械或化学烧伤处理。本品也可用于外耳炎症处理。

健客价：￥25

对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的以下情况：用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜病变。

健客价：￥15

健客价：￥8

对肾上腺皮质激素敏感的眼科炎性病变伴有眼部表面的细菌感染危险的以下情况；用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织以及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应，也适用于慢性葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜病变。

健客价：￥13

1.对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况； 2.眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤；

健客价：￥17

健客价：￥8

1.对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况； 2.眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤； 3.有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时；本品中特

健客价：￥17