什么情况下需要考虑生理性远视?
在没有斜视、
弱视等儿童的
视力正常的常规情况下,MPMVA的验光原则是非常重要的。(这里包括需要睫状肌麻痹验光,再复光(“小瞳验光”)的情况)。MPMVA,即“最正之最佳视力”主观验光原则,已经包含了生理性的远视或调节张力/张力性调节,所以多数情况下,做MPMVA时反应的就是正常生理状态下(包含生理性的远视或调节张力/张力性调节)的屈光状态,该验光结果可以直接作为配镜处方的参考。
弱视儿童则不同,最佳矫正视力无法达到同龄正常视力标准,所以我们没有“1.0”作为终点的判断,而弱视引起的低下视力很难给我做终点判断的依据,此时患者的主观视力是“靠不住的,所以需要直接大瞳孔(睫状肌麻痹状态),按客观验光的方法给处方。比如:裸眼视力0.1,扩瞳验光+7.00DS——0.15的弱视眼,最佳矫正视力在0.15附近,即使待瞳孔缩小,调节恢复后视力也不会提高到正常水平,在这样一个模糊视力情况下,0.15的视力的“区间”是非常大的,或者说0.15的视力区间的“容错率”是非常高的,不精确的。屈光度200度或更多的变化都不会对这个0.15的视力有多少影响(+2.00D是0.12,+6.00D是0.15,+8.00D也是0.15!),而且加上低年龄、难配合的主观因素影响,此时如果按主观小瞳验光的方法,很难确定最终合适的度数。所以,临床上由医生结合扩瞳验光的屈光结果和眼位、年龄情况,给出一个“他觉”的处方会相对准确很多。
也即是说,当可以做主觉验光时,视力正常时,MPMVA原则就考虑了生理性远视/张力性调节的问题,不做考虑。而视力达不到正常标准时,相对低的视力“容错率”太大时才需要考虑生理性远视/张力性调节的问题。
“
近视性弱视”需要考虑生理性远视/张力性调节问题吗?“近视性弱视”是值得推敲的,近视患儿,看近时看得清楚的,不容易弱视,而高度近视的患儿,常常是眼底问题造成的视力差,所以“近视性弱视”的概念是不正确的,也难经得起推敲。既然如此,近视是可以做MPMVA原则验光的,也就不考虑生理性远视/张力性调节的问题了。
所以,只有中、高度远视造成的弱视(含调节性斜视/斜视性弱视)“子午线性弱视”和才需要考虑这个生理性远视/张力性调节的问题了。
如何保留生理性远视?
如果儿童是轻度远视,则常常可以通过调节来代偿,可以无症状,也无需戴镜;如果有症状,的通过MPMVA原则也可以处理,也不讨论生理性远视/张力性调节问题了。
对于中度远视弱视儿童来说,其调节能力是比较强的,我想我们保留同龄儿童的生理性远视量附近的量都是可以的——即是说,可以保留等于或略大于生理性远视量。因为即使多给了一点点远视,儿童的调节是可以代偿的。
对于高度远视弱视儿童就要注意了,这类患儿,因为远视量大,无论如何使用调节都无法代偿,常常就放弃调节了,所以其调节力反而弱。而且视力矫正不佳,此时也需要考虑保留生理性远视/张力性调节问题。由于其调节能力弱,如保留的远视(即不矫正或欠矫正的远视)太多,患儿还不容易代偿了。所以可以保留等于或略小于生理性远视量。
“子午线性弱视”,指
散光造成的弱视,常常是
角膜散光造成,与生理性远视/张力性调节问题也无关,我们需要做的是矫正散光。矫正散光后再按保留等于生理性远视量处理。
如何确定生理性远视量?
前面反复提到“生理性远视量”的概念,问题来了:不同年龄儿童的生理性远视量正常值是多少?不同的文献有不同的数据,我自己是参考石一宁教授《中国儿童青少年近视形成机制以及预测与防控》一书中的标准。(如表1)
毛教授的文章中提出:生理性远视度数是怎么来的,一种说法是统计了正常的孩子群体,其验出的远视度数,相对应年龄。数据是以前的,现在孩子的屈光状态和以前肯定不一样,在如今各个年龄的整体屈光状态都往近视偏移,什么才是正常,什么叫正常的眼睛,什么叫生理性的?——很巧的是,这次智慧光明社主办的蒋百川教授大师班我们正好讨论了这个问题。也谈谈我的一点看法:
现在的“正常儿童”,是指视力正常吗?如果仅仅是这样,可能其“正常值已经发生近视漂移了”。目前的情况很可能是:不正常的已经近视漂移而视力还正常的儿童可能比真正无近视漂移视力正常的儿童多(以后近视才是正常的,正视反而是少数“不正常”了!)!我们很难区分这两者的数据,统计时很可能把正常、不正常的数据都放在一起统计了。所以,重点是:如何找出无近视漂移的正常儿童,再以这些儿童的检查数据形成生理性远视的标准!
不久前读到一篇文章:mutti(2007)对1000个6~14岁儿童的纵向研究发现:近视发生前2年时测量周边远视性离焦的孩子更容易近视
图1
先不论“周边远视性离焦的孩子更容易近视”这个结论是否正确。重点是这个研究的方法:连续追踪儿童的各项屈光指标10年。10年后,再回看已经近视的儿童和未近视儿童在近视前的周边离焦状况!——那么,是否也可以用这样的“笨方法”来确认正常儿童的生理性远视量呢?:连续观察儿童一段时间(比如6-8年)后,剔除后来发生近视的儿童的数据,对一直保持正视的那些儿童的各年龄的屈光数据做统计得出正常生理性远视量。这个方法也许很笨很耗时,成本也很高,但是否这样才能找到少数的,真正正常儿童的生理性远视量呢?
对新“生理性远视”定义的一个补充
另外,毛教授文末也抛了一个问题讨论:“只要不影响视力,不影响引起弱视,不影响引起斜视,这时存在的远视就叫生理性远视。这里不影响视力指,远视可以被调节补偿,裸眼视力和矫正视力一致,视力达到同年龄的相等视力。”
我想做一个补充:这里的调节补偿是有条件的。我在前文中提到:中度远视弱视儿童可以保留等于或略大于生理性远视量。因为即使多给了一点点远视,患儿调节是可以代偿的——前提是多一点点(比如0.25D-0.50D)。这个保留的远视量(或者说不矫正的远视量)是不会多的。如果多了,第一,是否会造成调节过度、调节疲劳?第二,是否会造成ACA的变化,进而引起眼位的变化?举例:一个睫状肌麻痹后—+4.00D的远视儿童,没有弱视,不配镜不影响视力,调节可以代偿,但是如果代偿起来很费力,也难持续呢?即使短期能代偿,长期是否会造成ACA的变化呢?是否会内隐斜加大呢?是否会出现视疲劳呢?……我想这种情况还是需要矫正的,既然是需要矫正,也不能叫做是生理性远视了。所以,我想可以对毛教授的讨论话题做一个补充——只要不影响视力,不影响引起弱视,不影响引起斜视,可以轻易地、持续地调节代偿时存在的远视就叫生理性远视。
小结
1、仅以下情况是需要考虑是否保留,如何保留生理性远视的(表2)。其他情况,可以用MPMVA原则。
表2
类别
保留生理性远视方法
轻度远视
不配镜,不考虑
中度远视弱视
保留等于或略大于生理性远视量
高度远视弱视
保留等于或略小于生理性远视量
子午线性弱视
保留等于生理性远视量
2、“生理性远视”的定义,需要强调:该远视量是可以由调节轻易地、持续地代偿的。