特殊角膜接触镜的临床应用与验配（六）角膜移植术后的接触镜验配

2018-03-20 来源：梅医生的视光工作室标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：接受特殊接触镜验配的常常是有角膜异常的患者，所以这一类角膜接触镜的验配是与临床眼科关系最密切的。

角膜移植术后的接触镜验配

做了角膜移植术后的角膜常常都伴不规则散光，验配这样的角膜也是非常用挑战性的。这一类角膜的地形图多种多样，有表现为塌陷状的（sunkengraft）、倾斜的，也可以是规则的形态，很难对其进行归类。每一个角膜形态都是独特的，验配上也很难找到“最佳配适”。一般情况下，我们要用大直径的RGP（直径11mm，或更大的直径）做验配，才能保证良好的镜片定位和稳定性。大直径也可以让镜片重量分布在更多的角膜组织上，避免镜片对局部角膜植片的压迫；同时大直径RGP验配的舒适度也更好。角膜移植术后的角膜也常常伴大角膜散光或不规则散光，会增加高阶像差，视觉质量非常差。

验配时，我们还要考虑以下的细节：

角膜移植的缝线拆除了吗？

如果缝线未拆除，验配时不要让镜片接触缝线处，最好让缝线处产生“拱顶”配适。如果用软镜验配（包括piggyback），缝线处有感染的风险，要注意密切回访。如果缝线拆除后，角膜表面的张力会发生变化，角膜形态也会发生变化，原来的镜片配适也发生变化，有可能需要重新验配。

角膜的氧需求如何？

验配角膜移植术后的角膜时要注意，角膜植片的内皮细胞比正常角膜肯定是偏低的，角膜的氧需求是一个重要的问题，验配一定要使用高透氧的材料的接触镜，以避免角膜缺氧内皮细胞进一步下降而导致并发症，如角膜水肿，新生血管等，并发症还会激发免疫反应，甚至造成植片排异。所以如果验配中一定要用软镜处理时，要特别注意（如果实在要用，请选用最薄的软镜，增加DK/t值）。

角膜散光大吗？是规则角膜散光还是不规则散光？

大约20%的角膜植片有5.00D以上的散光，而其中18%的散光又是不规则散光。规则散光可以用框架镜或者复曲面软镜来矫正，但不规则散光还是得靠硬性接触镜矫正。硬性接触镜对这类情况的矫正效果良好，图23是一角膜移植术后的不规则散光的角膜地形图，图24是该角膜的前节照片，图25是该角膜的RGP配适效果。

角膜植片的位置，直径和与患者角膜植床的关系？

如果角膜植片的曲率比植床的曲率平坦，称为塌陷状植片（sunkengraft）。图26是一角膜移植后未拆除缝线的角膜，其表现就是角膜植片曲率比植床曲率平坦的塌陷状植片（sunkengraft），图27是该角膜的RGP配适效果，可以看到中央的植片处是荧光淤积的（曲率很平坦）。

这种情况，用高透氧的日抛软镜做piggyback是最好的选择，也是最好的避免角膜植片排斥的方法。也可以用反几何设计的RGP或特殊的软硬结合镜（如synergeyesPS，中央的RGP是反几何设计的，角膜植片直径在8.4mm以内，比中央RGP直径小，都可以使用）。软性水凝胶或硅水凝胶镜，如kerasoftIC，也可以做成是反几何设计以配适这种形态的角膜。另外，巩膜镜也是一种选择。

如果角膜植片的曲率比植床的曲率陡峭，称为隆起型植片（proudgraft）。多数情况下，植片本身曲率是平坦的，但是整个植片比植床高，形成了一个“高原”的植片形态。角膜地形图都不容易测量，肉眼可以从侧面看出其角膜的“高原”形态，或者让或者下视时，角膜对下眼睑顶起成“高原”形态。这一类角膜的矢高很高，验配也非常困难，最好的方法就是用半巩膜镜或者全巩膜镜验配，验配时要注意对植片缝合处“拱顶”配适，避开镜片对其的接触或压迫。（原来我是遇到过2例的，可惜年代久远，照片实在找不到了，很遗憾！）

倾斜植片（tiltedgraft）。当植片一侧明显高于另外一侧，地形图表现为从极陡峭变为极平坦的角膜，这种角膜移植术后的形态称为倾斜植片（tiltedgraft）。图27的角膜植片就是这种情况，图28是该角膜的地形图，上图是轴向图，下图是高度图。这种情况会带来显著的不规则散光，必须由硬性接触镜来做验配矫正。但是做硬镜验配也是非常困难的，镜片很容易向角膜曲率陡峭的一方偏位，很难获得中心定位。可以尝试对RGP做特殊设计，如果陡峭的角膜正好在下方时，可以在镜片上做棱镜加厚；也可以尝试加大镜片直径，增加上眼睑的夹持力。同样，做piggyback也是一个很好的方法，可避免镜片对局部角膜的过大压力。如果怎么尝试也无法获得良好的镜片定位的话，只能采用巩膜镜或半巩膜镜了。（当然验配巩膜镜会更复杂，更花时间）

研究发现角膜移植术后，植片的敏感性是下降的，所以如果配适不良时，患者可能不会有不适感，但如真有并发症发生时，患者也无法感知而及时就医，所以对角膜移植术后的患者要更加小心谨慎。图29是一个角膜移植术后的患者，连续戴“术后片绷带镜”（软性角膜接触镜）15天，来诊时严重畏光流泪，结膜混合充血，角膜植片、植床都轻度水肿，还好我们及时做了停戴、用药的处理才未造成更严重的损害。

后记

特殊角膜接触镜的验配系列共6连载，至此终于写完了。接受特殊接触镜验配的常常是有角膜异常的患者，所以这一类角膜接触镜的验配是与临床眼科关系最密切的。视光师不但要考虑到接触镜的光学问题，更需要掌握丰富的眼科临床，尤其是角膜病方面的知识。我认为，这一类验配是临床视光工作中最难的部分，需要经验积累而不能一蹴而就，同时也是对验配师知识体系、知识结构的挑战。万事开头难，初学者不但要多学习基础理论知识，更应该多注意收集这些特殊的案例资料，善于总结，多做试戴尝试，迎难而上。相信天道酬勤，明天的你会感谢今天奋斗的你自己。