“最近朋友圈一直在为一个问题争论不已：“儿童验光是否要用睫状肌麻痹剂？”（通俗的说法叫做“扩瞳验光”）。支持方说：儿童年龄越小调节力越强，验光一定要用睫状肌麻痹剂，麻痹调节后做检影验光；反对方说：应该先做视功能检查（调节检查）当发现有调节异常、调节痉挛等情况时才做睫状肌麻痹验光，否则可以直接主觉验光。美国的视光师又是如何处理这一问题的呢？”
这几天我正好有幸通过蒋百川教授，远程采访了诺华西南大学（NovaSoutheasternUniversity）儿童视光和双眼视学科主任——YinC.Tea教授（图1），她的研究涉及调节集合、儿童斜
弱视、视觉训练等领域，是儿童视光学和双眼视领域的专家。来看看她的回答是什么？（以下是我翻译的，有不到位之处还请见谅，并请留言指出）
图1Dr.YinTea教授NovaSoutheasternUniversity,CollegeofOptometry,Ft.Lauderdale,Florida
1.DryRetinoscopywouldbepreferredobjectivemeasureofrefractiveerror.Autorefractionwilltendtoover-minuschildren.Phoropterisusedifchildcansitappropriately,otherwiseahand-heldlensrack(skiascopybar)
儿童用电脑验光仪容易出现负镜过矫正（
近视过矫正）的情况，所以，我们用小瞳孔下检影来做客观验光。如果儿童能配合检查，则可以用综合验光仪（Phoropter）做主觉验光，如不能配合，则用skiascopybar手持排镜检查。
注：DryRetinoscopy干性验光，指无睫状肌麻痹时的验光，我翻译为小瞳验光；skiascopybar是一种手持排镜，相当于把不同屈光度的镜片按屈光度大小顺序组合在一个手持的条状排列的镜片条组，方便快速切换球镜。如图2
图2手持排镜
2.Minimalsubjectiverefractiondependingonabilityandreliabilityofthechild'sresponses.
主觉验光依赖于儿童配合的能力、依从性。
3.BinocularVisionstatusassessedthroughtentativerefraction-Accommodation,Vergence,Stereo,etc...
双眼视检查是通过实验性测定：调节、集合、立体视觉等来评估的。
3.Ifpatienthasstrabi
smusoramblyopia,Cycloplegicrefractionalsoobtainedwith2dropsof1%cyclopentolate.Wetretinoscopyperformedatleast30-45minafterinstillation.
当患者患有斜视、弱视时，我们会用2滴1%的盐酸环喷托酯（盐酸环戊通）点眼做睫状肌麻痹，滴眼后30-45分钟后做湿性检影验光。
注：Wetretinoscopy湿性检影验光，指睫状肌麻痹检影验光。
WHYIDONOTUSECYCLOPLEGIAFORROUTINECASES:
我平时是不使用睫状肌麻痹剂做为常规的验光的，因为：
1.Cyclopentolatetakeslongertotakeeffectinregardstocycloplegiaandhaspoordilatingaction.Icanalwaysuseinadditiontoregulardilatingdrops(tropicamideandphenyl),butthismeansmoredropsforchildrenwhoalreadydon’tdowellwitheyedrops,soifthereisnoaddedbenefit,Idonotuse.
盐酸环喷托酯（盐酸环戊通）滴眼后需要相对较长的时间才能起效产生睫状肌麻痹的效果，同时散瞳作用不大。我会在给患者使用托吡卡胺后再使用它，但是，这样做就需要给儿童滴更多的眼液，而儿童常常不喜欢被
滴眼液，所以，如果不是必须的话，我也不用的。
2.IusesecondaryBVteststoanalyzetheaccom/vergsystemthroughtentativerefractivecorrection,soifIdonotsuspectexcessaccommodationisoccurringinmypatient,basedonthesecondaryBVtestresults,thenIwillnotdilatewithcycloplentolate.
在主观验光过程中，我用双眼视检查，分析调节/集合系统。如果在验光的过程中，我不觉得患者可能有调节过度的情况时，我是不用睫状肌麻痹剂的。
3.Ihavebecomeverygoodatretinoscopyonchildrenanddonotfindasignificantdifferenceinmydryretresultsvs.thecycloplegicorwetretresults,whereitwouldeffectmyprescribingdecision.
我小瞳检影技术很熟练，而且我发现做干性验光和湿性验光的结果是没有显著差异的，所以是否用干/湿性验光并不影响我给处方。
4.ThereisanaturalamountofhealthytonicaccommodationinchildrenthatdoesnotneedtobecorrectedforifthereisnormalBV,soIdonotneedtoreleasethatlevelofhyperopiatomakemyprescribingdecisions.
如果儿童的双眼视功能是正常的，儿童本身有一定量的调节张力，这是不需要去矫正的。所以我不会去矫正那部分“远视”，也不会对此给处方。
WHENDOISOMETIMESUSECYCLOPLEGIA:
我有时会使用睫状肌麻痹的情况是：
1.Symptomatic,patientsdemonstratingunstableaccommodationthatisaffectingrefractiveerror.NOstrabismusoramblyopia.
有症状，患者表现出不稳定的调节，屈光状态波动。（无斜视或弱视）
2.Patientswithaccommodativespasms-generallysamepatientsas#1.
患者调节痉挛，常与上述1中的情况一样。
3.Thereasonthedecisionissometimes,ratherthanalways,isbecauseifIdon’tthinktheeffectisverystrongbasedonmyBVfindings,Imayjustdoasecondretinoscopyafterregulardilationdropsfortime.
有时我觉得睫状肌麻痹的效果不是很充分，我会在药效过后再做一次检影验光来确认。当然，我也不是每次都这样做。
WHENDOIALWAYSUSECYCLOPLEGIA(ifpatientshavetimeandagreeofcourse):
我总是使用睫状肌麻痹的情况是：（如果患者有时间等待而且同意用药）
1.Thepatienthasstrabismusoramblyopia
患者斜视或者弱视
2.ThepatienthassignificantanisometropiaevenwithOUTstrabismusoramblyopia.
即使没有斜弱视，但患者有明显的屈光参差
3.ThepatienthasEsophoriaevenafterfull(+)foundindryrefraction.
主觉验光时即使给足了正镜，患者还是表现出内隐斜。
4.ThepatientisdemonstratingstrongaccommodativespasmsthatmakemeunabletogetstableBVfindingsanddifficulttodetermineappropriatespectacleRx.
患者有非常明显的调节痉挛，我很难获得稳定的双眼视检查结果，和给处方。
Inclinic,IdependonmyBVfindingstodetermineifaccommodationiscontaminatingmyrefraction,ratherthanjustdependonacycloplegiatoeliminateaccommodationcompletely.Cycloplegiaisnotanaturalconditionforchildrenintherealworld.Cycloplegiaonlyeliminatestheaccommodation,butthereistheaccom/vergencelinkthatcan’tbeignored.Inreallife,thechild’saccommodative/vergencebehaviorismoreimportanttomethanaccommodationbyitself.Inreallife,thetwosystemsareinseparable,sothecycloplegiaisalimitedassessmentofwhatisgoingoninthechild’svisualsystem.Eliminatingthatnaturalaccom/verglinkwithcycloplegiawillnottellmehowwhythatsystemisinspasmorchoosestobehavewithexcessaccommodation.
临床上，我是根据双眼视检查结果来判断调节是否会影响屈光检查，我并不仅仅依赖于睫状肌麻痹剂来完全去除调节。毕竟睫状肌麻痹状态并非儿童的正常生理状态。睫状肌麻痹剂只是去除了调节，但别忘了调节和集合是有关联的，也是不能忽略的。实际生活中，调整调节集合的关联平衡比调节本身更重要。调节、集合这两个系统是不可分割的，所以对于检查分析儿童的视觉系统来说，睫状肌麻痹验光是一种局限的检查方式。用睫状肌麻痹剂会消除人本身的调节集合关系，这样是不能告诉我们这个系统是如何/是为什么处于被动的调节痉挛还是处于主动的代偿性调节超前的。
一个小调查：
我的观点
看来美国视光师儿童验光并非都常规用睫状肌麻痹验光的。儿童验光不是一刀切，用/不用睫状肌麻痹剂，不论用或不用都是讲条件的。从采访中，我们可以看到一个鲜明的观点：使用睫状肌麻痹剂时，会破坏调节/集合的联动关系，这时我们就无法进一步分析视功能检查的结果了。
如果近视儿童伴有视功能异常，比如：调节痉挛（
假性近视），集合不足，ACA异常等情况，这些异常的视功能就像犯罪现场，有大量罪犯留下的蛛丝马迹，法医来检查之前警察是要封闭现场的（想进一步了解的请看美剧CSI犯罪现场调查）。这时，如果使用睫状肌麻痹剂麻痹调节，让调节“归零”，这就像让保洁员来清理犯罪现场，这时什么样的证据都没有了，法医（视光医生）也就时无法发现什么问题了，更追查不到罪犯了。
最好的方法，当然是先做“小瞳验光”和视功能检查（不使用睫状肌麻痹剂），再根据检查结果判断是否需要进一步扩瞳验光（比如：NRA检查发现调节不能放松，则提示调节紧张，可考虑睫状肌麻痹验光）。
我认为，以我国的目前的实际情况，上述理论在操作上却是不太可能的。美国视光已经发展了多年，行业已经非常成熟，专业技术从业人员都是具备非常高的知识技能的，美国的视光师OD，是OptometryDoctor（视光学博士），是经过至少9年（4年本科+4年视光+1年实习）的高等教育的，当然能掌握上述原则，灵活把握儿童睫状肌麻痹的用药原则。BUT，我国视光学可以说才起步，市场还不规范，从业人员参差不齐，还难以把握上述专业化程度这么高的知识技能。
假设我们一定要一个确定的“一刀切”儿童验光标准怎么办？
“一刀切”要求儿童验光睫状肌麻痹
优点：可避免近视过矫正；
缺点：破坏调节集合的关系，无法分析视功能，无法做进一步的个性化配镜和近视防控。
“一刀切”不要求儿童验光睫状肌麻痹
优点：可分析视功能异常；可反映正常情况下（无睫状肌麻痹）的状态；
缺点：验光操作技能不熟练时很容易近视过矫正，促进近视
所以，如果一定要定一个标准的话，我想还是宁愿“一刀切”要求儿童验光睫状肌麻痹吧，虽不能做到精益求精、锦上添花，但至少避免了过矫近视，促进近视。——这更符合我国的国情！
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