角膜移植术后不规则散光的处理

2018-03-20 来源：梅医生的视光工作室标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：角膜移植后角膜内皮细胞会减少，做接触镜验配，尤其是piggy-back验配时，一定要密切复查角膜内皮的情况。

临床案例

女，21岁，1年前因诊断“右眼圆锥角膜”行右眼穿透性角膜移植。角膜移植后又发生虹膜睫状体炎、并发性白内障，控制病情后，又行了白内障摘除+人工晶体植入术。半年前拆除角膜缝线。视力矫正差，而自述有较高的用眼需求，今到天明视光眼科诊所就诊。

主要检查结果如下：

Vod 0.06 Vos 0.1

右眼角膜植片边缘轻度混浊，植片中央尚透明。瞳孔基本圆，瞳孔缘可见虹膜萎缩灶。光反射不明显。人工晶体正位（图1）。眼底检查无特殊。眼压15mmhg。

余检查无特殊。

在外院做的双眼角膜内皮细胞计数如图2

图2 双眼角膜内皮细胞计数

分析和处理

右眼角膜移植、白内障摘除+人工晶体植入术后已经一年，角膜缝线也拆除超过半年，现角膜情况稳定。角膜地形图表现右眼为一高度不规则角膜散光。框架眼镜验光虽能提高矫正视力，但效果不好，不能满足患者的用眼需求，而且镜片散光量太大，试戴时视物变形严重而难以接受。——如不做处理，右眼等于未使用，长时间甚至可能形成知觉性外斜视。

患者右眼角膜内皮细胞计数非常少，可以考虑做RGP验配以提高矫正视力，但一定要密切复查角膜情况和内皮细胞变化情况。

左眼也是高度近视，且地形图对称性不佳，也给做RGP验配。左眼RGP验配顺利，不再讨论。

经过试戴和评估调整，右眼难以找到合适的配适。由于角膜严重不规则，不论采用什么样的RGP设计，下方镜片翘起仍然非常多，而且镜片配适非常不稳定，瞬目后镜片很容易掉出。（图4）

讨论

患者年轻，而且有较多用眼需求，我们应该尽量帮助她。虽然右眼角膜内皮细胞少，但RGP的透氧性高，几乎无影响，如果采用高透氧的硅水凝胶软性接触镜做piggy-back验配应该能获得更好的结果。但透氧性是一个严峻的挑战，需要使用超高透气的硅水凝胶软镜，并高度、密切复查，定期做内皮细胞检查，是可以做piggy-back验配的。先尝试验配一下看看试戴效果。

右眼角膜严重不规则，导致地形图采集数据不全，按前面文章所提的方法（遇到地形图也测不出的圆锥角膜怎么办？），先戴上软性接触镜后，让角膜表面“平滑化”后，再做地形图数据采集，如图5，采集到的图像范围更大些，以方便后期复查和验配。

经与患者沟通后，在软镜上验配RGP（piggy-back验配）后评估并定制ACT（下方曲率变陡的不对称设计）试戴镜，镜片下方翘起明显减少（但仍有少部分翘起），配适可（图6）。患者戴镜主观舒适，镜片不会掉出，视力矫正1.0，视觉质量好，满足了患者的用眼需求。

图6 piggy-back效果（上图：荧光评估图；下图 piggyback戴镜前节照片）

最后，我们和患者充分解释风险后，患者表示要再做考虑，暂时不做验配。

案例小结

本案患者很年轻，用眼需求大。如依从性好，密切观察的情况下可以做piggyback验配，但需要高度密切复查角膜内皮的变化情况。RGP与软性接触镜都使用高透氧的材料（DK>100）时，EOP（等效氧性能）是比较高的，如配适佳，则理论上不会对内皮产生影响。但若患者依从性差，或者接受接触镜验配的主观意愿不强烈的话，得非常谨慎，宁愿放弃。

角膜移植后，可能会出现不规则角膜散光的情况，严重时框架眼镜矫正效果很差，RGP是处理这一类患者的最佳方法。

角膜移植后角膜内皮细胞会减少，做接触镜验配，尤其是piggy-back验配时，一定要密切复查角膜内皮的情况。