科普！白内障术后不适该咋办？

目前白内障手术已经十分成熟，在改善视力、生活质量方面有着很高的成功率。但仍有一小部分人工晶状体（IOL）植入后患者在主观上存在视觉的不满意，如眩光、光晕、闪光感、阴影等。大多数患者较易适应此类不适。

Hood等总结了白内障术后主观不适的常见原因以及临床对策，于2015年1月分享在CurrOpinOphthalmol，着重讨论如何避免白内障单焦点人工晶状体植入术后的眩光问题，至于引起视力障碍的屈光不正以及后囊浑浊则不予以赘述。

正像眩光产生的原理

大多数正像眩光幻影由投射到视网膜上的散射光所形成的干扰像所致。正如患者症状的多样性，引起正像眩光幻影的原因也有多种。

然而IOL的某些特点可能就是原因之一，可减少后囊浑浊的丙烯酸材质、方边设计的IOL，经不连续的射线追踪发现其可使散射光在视网膜上形成弧光，可在患者周边视野形成窄的新月形或环形眩光。圆边设计的IOL可导致散射光在视网膜上形成更大的干扰图像，并降低图像强度。

其他研究者采用光线追踪技术在模型眼也有类似的发现，一致认为圆的前缘、锐利后缘的IOL较有优势。随后的研究中发现，经打磨后的方缘设计可以减少干扰图像的强度，但会增加散射光量。一前瞻、双盲临床试验研究也提示，直角边缘设计可有效减少正像眩光幻影。临床经验也支持直角边缘IOL与正像眩光相关。

还有学者认为，高折射率的IOL可引起正像眩光，由视网膜反射到IOL后表面的光线则随后部分又反射至视网膜。换而言之，视网膜的反射光会在反射回视网膜前在IOL前、后表面间来回反射。

其他眼模型研究也表明，高折射率材质、前后曲面不同的IOL也会增加眩光和反射。此研究团队后续研究表明，尽管与丙烯酸IOL相比，所有的IOL都会增加反光的强度，但如果IOL前曲率半径为17.0mm或更小，表面反射将会更小。

正像眩光的控制

即使不采取措施多数正像眩光幻影，患者也可以耐受。对于一些无法耐受的患者，更换IOL也不失为一种选择。Davison医生曾将5例聚酯纤维（PMMA）/硅胶IOL更换为丙烯酸IOL，患者不适症状得以改善。

Farbowitz等同样也将9例PMMA或者硅胶IOL置换为丙烯酸IOL。另一报道中，3例IOL置换眼的症状也得到改善。需进一步研究寻找可增加正像眩光的IOL特性及患者因素，这样就可避免易感患者使用某些类型的IOL。但终极目标仍是设计出新的符合光学特性而又没有眩光的IOL。

负像眩光产生的原理

大多数患者感知的负像眩光幻影为位于颞侧视野的阴影。虽然最初报道见于高折射材质、方边设计的丙烯酸IOL，但现发现多种IOL都存在此现象。尽管IOL的边缘设计可以减少正像眩光幻影的产生，但负像眩光幻影仍是个问题。

长期产生负像眩光幻影的原因比正像眩光幻影更为复杂。Osher提出，白内障术后短期发生的一过性负像眩光幻影，可在几周内消失，可能与颞侧透明角膜切口的水肿有关。尽管没有任何症状可严重到需要更换IOL的地步，但有研究者报道，术后第一天的负像眩光发生率高达15.2%，随后2年内则减少为2.4%。

其所涉及的机制有很多，包括光学边缘截断、高折射率光学材料、周边鼻侧囊袋的透明度及前囊边缘的反射。Holladay等应用光学设计理论，提出较为统一的假说，认为，产生负像眩光幻影的因素有主要和次要之分。当光线穿过IOL周边边缘时，发生折射，产生阴影。此理论解释了大多数临床观察到的现象。

主要影响因素为小瞳孔，对于丙烯酸、边缘锐利的IOL，IOL与瞳孔的距离为0.06mm至1.23mm，便会在有功能的鼻侧视网膜形成阴影。次要因素则包括高折射材质的IOL、α角（眼视轴和光轴的夹角）、相对于眼光学轴的瞳孔偏于鼻侧等。

负像眩光的控制

负像眩光幻影患者IOL更换率为0.13%。对于严重的负像眩光幻影患者，报道的成功方法包括：IOL睫状沟放置、睫状沟双联人工晶状体植入术、IOL反向光的捕获以及前囊YAG。Holladay的提出唯一明确可消除负像眩光幻影的方法是将后房IOL置换为前房IOL，或者换为圆边IOL。

更换为硅材质、双联IOL植入以及反向光捕获可改善症状但是不能确保消除症状。与此理论一致，研究者也发现睫状沟放置IOL可以消除症状，囊袋内IOL植入只可改善症状。随后一系列报道也验证了该观点。

Masket与Fram对10例患者的研究表明，睫状沟双联人工晶状体植入术和IOL反向光的捕获或可完全消除不适症状。同时，他们也报道了部分患者接受囊袋内IOL置换或者复杂囊袋内IOL虹膜缝合固定改善症状不明显。

Weistein在对21例患者的研究中发现，患者囊袋或者睫状沟内放置圆边矽胶IOL，86%患者症状完全消除。最近，Buike与Benjamin报道了5例患者进行了三片式IOL置换，其症状改善。1例患者在术眼睫状沟放置IOL后，其负像眩光幻影症状未进展。晶状体前囊YAG可以避免一些患者进行眼内手术。

Folden报道了6例YAG病例，3例患者症状完全消除，另外2例患者症状部分改善。而另一患者在进行不同IOL设计后，症状未改善。正如Holladay所述，前囊膜浑浊可能与负像眩光幻影有关。

多焦点人工晶状体植入

多焦点人工晶状体有多个焦点，可在视网膜形成多个图像。使患者获得更好的近视力，并减少患者眼镜依赖。最近有研究表明，多焦点人工晶状体植入患者可以获得与单焦点IOL相近的远视力，同时视近可不戴眼镜。

但是，患者对比敏感度会有所下降，且增加了眩光、光晕的机会。与单焦IOL相比，鉴于多焦IOL复杂的表面，多焦IOL眼内散射光产生的光学偏差会更多。

对多焦点IOL植入后的2600例患者的回顾性分析发现，严重眩光、光晕发生率为6.1%和2.1%。一项对比多焦和单焦IOL的前瞻性随机性临床试验研究发现，5.7%多焦IOL植入患者需行晶状体置换以改善症状，而单焦IOL患者则无因此而行人工晶体置换者。

多焦点人工晶状体植入控制

多焦IOL植入后，患者出现视力模糊或者眩光幻影时，需要对屈光不正、散光、后发性白内障、干眼症、大瞳孔、IOL偏心以及残留晶状体等情况进行评估。对于有症状的患者，81%保守治疗后症状改善，7%需要进行IOL置换。

另一系列研究中，4%患者进行了IOL置换，84%选择了其他治疗方法，例如屈光手术、配戴眼镜以及后囊激光术。一最近对50例眼的研究中发现，IOL置换可以有效改善症状。

结论

尽管现代白内障手术已经十分成熟，但单焦IOL植入术后眩光幻影的产生仍是不可避免的，且多焦IOL植入术后此问题更为显著。临床观察和理论研究有效阐明了正像和负像眩光幻影的相关机制。对于患者的症状，临床医生可以选择有效的干预方法。

总而言之，更好的理解眩光幻影的危险因素以及产生原因，将有利于IOL的优化设计，有效减少患者白内障术后相关的视力问题。