近视的预防和治疗：从研究证据到临床实践

　　近年来，近视患病率在世界范围内不断上升，儿童近视和高度近视逐渐成为影响国民健康的公共卫生问题。关于近视防治的研究不断取得新进展，但在有效性和适用人群上仍存在一定的争议。

　　近数十年来，近视在世界范围内患病率不断上升，累及人数预计到2050年将达47亿。近视的发病年龄日益趋于年轻化，而近视发病年龄的提前，将导致近视进展的病程延长[3，4]和高度近视的比例增加。近视性视网膜病变作为高度近视的并发症，现已成为人群重要致盲原因之一[5，6]，对公众健康造成很大的危害。因此，如何预防近视的发生，减缓近视进展，防止其发展为高度近视，是目前近视研究的重点和热点。

　　近年来近视防治的手段百花齐放，同时获得了不少高质量的临床证据支持，现对国内外相关研究进行总结，并对近视防治的临床实践意义作出展望和评价。

　　近视防治的临床证据

　　1.1阿托品滴眼液:在20世纪90年代初，已有不少学者对药物治疗近视展开了研究，其中阿托品滴眼液减缓近视进展的作用得到了广泛关注。一些队列研究对近视儿童使用不同浓度的阿托品滴眼液并进行长期随访，均得到了阿托品可减缓近视进展的结论[7-11]。有研究认为，阿托品滴眼液甚至可以减缓高度近视儿童的屈光度进展[12]。但是，阿托品滴眼液的不良反应，尤其是畏光和视近模糊，以及停药后的反跳[13]，限制了其在儿童人群中的广泛应用[14]。能否适用更低浓度的阿托品控制近视进展成为研究的热点。

　　相比0.1%、0.5%的阿托品滴眼液，0.01%的阿托品滴眼液可以有效减缓近视进展，同时少有停药反跳，不良反应如瞳孔散大、调节麻痹、视近模糊等最小[15]。在新加坡和台湾，通过药房自行配置的低浓度阿托品滴眼液已经成为小儿眼科治疗儿童近视进展的常用药物，但在我国，由于药物制备、适应证选择和药物审批等原因，进一步广泛推广和使用仍然面临很多挑战。

　　1.2角膜塑形镜:角膜塑形镜是一种特殊设计的硬性角膜接触镜，通过改变角膜形态以减少屈光不正。对于符合适应证的儿童，通过晚上配戴进行矫正，实现白天无需戴镜是主要的使用目的。新型设计的角膜塑形镜片，大大减少了角膜感染等并发症的发生。但是，角膜塑形镜对近视进展的控制作用一直存在争议。多数研究认为，角膜塑形镜可减缓眼轴增长[16-18]，且眼轴的增长率与使用阿托品滴眼液者相比较为接近[19]，但在停戴后的反跳和具体作用机理上仍存争议。

　　相对阿托品滴眼液而言，角膜塑形镜无畏光、视近模糊等风险，但使用较为复杂，患者需要一定的适应期和配戴技巧，且长期使用可能引起角膜损伤、角膜感染、角膜内皮细胞丢失、夜间视力下降等，对于在儿童中长期使用，作为控制近视进展的手段，仍需更多的研究证据支持。

　　1.3户外活动:户外活动对近视的保护作用是近年来近视研究的重要突破，目前普遍认为户外活动时间增加与近视患病率下降密切相关[20-22]。国内外已有大规模的随机对照试验对此进行了验证，如广州户外活动纵向研究[23]、苏家屯眼病研究[24]、台湾课间户外活动研究[25]，这些研究证明每天40~80min户外活动可减少20%～50%的近视发病率。

　　从公共卫生政策的层面上看，增加户外活动时间风险低，不良反应少，是预防近视的良好手段，也许能推后近视发生的时间，减轻近视程度和减少高度近视的发生。然而，目前的研究证据提示户外活动时间的增加，对已经出现近视的儿童，没有控制进展的作用。因此，对于已近视的儿童仍需以药物或光学手段为主进行治疗。

　　1.4其他方法:用于近视防治的手段还可见于减少外周远视性离焦的角膜接触镜[26]、渐进镜[27]、双光镜[28]，我国传统医学如眼保健操[29，30]、针灸[31]等。但这些方法的相关研究较零散，随访时间较短，尚无足够证据支持其临床作用，仍需通过多中心、大型的随机对照临床试验，和对受试者的长期随访，来全面评估这些方法的短期和远期有效性、不良反应及其与近视的量效关系。

　　近视预防和治疗的实践意义

　　2.1预防和治疗的时机:由于7岁后儿童近视患病率急剧上升，预防近视发生的工作需从学龄前儿童开始抓起，方能减少儿童近视患病率，推迟近视发病年龄。对于已发生近视的儿童而言，如何及时介入，同时避免过度治疗，目前尚无统一的标准和共识，也是临床实践应用中必须面对的难题。参考其他医学领域的经验，如心脑血管发病风险模型[32]，建立一套精确的预测系统，综合各种近视危险因素，评估近视儿童未来的近视进展及高度近视发生的风险，筛选出高危人群，从而进行针对性治疗，是解决这一难题的可行方法。

　　2.2预防和治疗的公共政策和个体化策略:防控近视单纯通过医疗手段，效果一定未尽人意。许多研究都证实了近视的患病率存在“年代效应”（Generationeffect），患病率的大幅上升与教育系统的改变有很大的关系。因此，近视控制从根本上离不开教育系统的配合。增加户外活动应进入小学的常规课程设置，并配合学校“减负”措施实施，同时对学生和家长做好教育宣传，尽可能增加学校课程外的户外活动时间；学校与眼保健服务机构应加强合作，完善视力和屈光不正筛查，让屈光不正和弱视的儿童及时得到矫正和治疗。同时，应及时转诊易发生高度近视的高危儿童，进一步行控制近视进展的治疗。

　　综上所述，近视已成为严重影响公众健康的高患病率疾病，对近视发生和进展的防治手段虽已取得不少成果，获得了不少高质量的临床证据支持，但应用于临床实践时仍各自存有局限，这也决定了近视的防治工作应该采用风险控制为基础的个性化治疗方式。在由政府引领的学校-家庭-医疗机构模式中，推广预防近视的工作，建立精确的高危人群筛查系统，完善筛查和转诊机制，制定个体化治疗方案，是下阶段临床实践应用的重点方向。