青光眼患者的干眼防治

　　青光眼是常见的致盲疾病之一，目前我国青光眼药物和手术治疗已取得了长足进步。青光眼治疗后常出现眼睛干涩现象，对此应及早采取治疗措施，这将有利于提升患者的视觉相关生活质量，增加患者长期治疗的依从性。本文将就青光眼的药物和手术治疗造成干眼的原因及防治进行探讨。

　　青光眼长期药物和手术治疗均可能引起泪膜稳定性下降，从而导致干眼。泪膜包含三层结构[1]：脂质层可防止泪液蒸发及溢出，水液层负责维持角结膜上皮细胞的湿润状态，给角膜和结膜输送营养，并由黏液层附在眼球表面。黏蛋白是一种高分子量的黏液糖蛋白，有亲水性质，有助于水分保持，可稳定泪膜。稳定的泪膜需要完整的眼表上皮，以及正常的眼睑结构和功能。泪膜稳定性还取决于泪膜成分和泪液动力学正常。正常泪液膜三种成分比例正常，泪液膜可持续存在15秒以上，长于两次瞬目间隔的时间[1]。而青光眼药物和手术治疗均有可能损害角膜、结膜上皮的完整性，导致黏蛋白分泌的质和量有所变化，或影响水化黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能，降低泪膜的破裂时间，导致眼干症状发生。

　　青光眼药物源性干眼

　　原发性开角型青光眼通常以药物治疗为主，青光眼治疗药物中常用的防腐剂苯扎氯铵（BAK）本质上是一种洗涤剂，故此对泪膜的脂质层有破坏作用，同时其也会减少结膜杯状细胞密度，造成黏蛋白分泌下降[2]。黏蛋白由结膜杯状细胞分泌，因此杯状细胞的密度和状态就决定了泪液中黏蛋白的质和量。

　　另外，青光眼患者多为中老年人，结膜杯状细胞会随年龄增长而逐渐减少[3]，很多患者在就诊前就已经有了眼干症状，在治疗后眼干可进一步加剧，造成恶性循环。所以在青光眼药物治疗时，要警惕BAK对泪膜及黏蛋白的损伤。为了预防药物治疗引起的干眼，需要及时选择具有模拟黏蛋白或促进黏蛋白生成的人工泪液，可以从机制的源头预防或治疗干眼。

　　青光眼术源性干眼

　　闭角型青光眼及晚期开角型青光眼一般采取手术治疗，而手术可造成角结膜机械损伤，杯状细胞受损，进而影响黏蛋白分泌及在眼表组织中的表达。手术引起炎症反应、组织水肿切口愈合不平整也可损害黏蛋白层。术中使用的麻醉剂可造成角膜上皮点状剥落，抑制上皮细胞再生，间接影响了泪膜的稳定性。

　　青光眼术中所使用的抗代谢药物如5-Fu和MMC可致角膜、结膜上皮缺损，造成结膜杯状细胞密度降低，副泪腺受损，进而导致泪液、黏蛋白分泌减少及黏液成分改变，这也是加剧干眼症状的因素之一。

　　另外，青光眼手术导致角膜神经损伤，从而使瞬目次数下降，BUT变短，使眼表保护指数（OPI，ocularprotectionindex.BUT/瞬目间隔时间）下降，使两次瞬目间隔期眼表暴露于干燥状态下，从而造成干眼的发生。因此手术引起的干眼除了选择可以模拟或促进黏蛋白生成的人工泪液，更要看重人工泪液的BUT时间，选择BUT时间越长的人工泪液越能有效保护术源性干眼。

　　如何正确治疗青光眼治疗引起的干眼

　　干眼的治疗原则是尽快重建完整的泪膜，重建眼表功能，缓解症状。同时要消除引起干眼的一切诱因，进行病因治疗，这是治疗的关键。对于不同病情不同程度的干眼患者，选择相应的治疗方法，包括泪液补充、增加泪液分泌的治疗、激素治疗、抗炎治疗、免疫抑制剂治疗、自体血清治疗、手术治疗甚或中西医结合治疗等[4]。治疗的目标是恢复正常泪膜，促使眼表上皮正常生长，改善神经反馈，改善泪腺功能等。在干眼治疗过程中，药物治疗不可或缺，而药物治疗的基础通常为人工泪液。

　　目前可选择的人工泪液种类很多，临床医师应熟悉各种人工泪液的成分、含量、黏稠度、作用机制、优缺点、价格、保存剂类型。人工泪液主要是对症治疗，旨在减轻不适，提升其生活质量。此外，人工泪液治疗的目的是形成一个物理、化学的眼表保护屏障，减少干眼的特征性上皮损伤。聚乙二醇为低黏度、中性、等张性液体，具有较好的泪液模拟功能，对药物和手术引起的眼表损害均具有保护效果。

　　由聚乙二醇与丙二醇以及一种独特的凝胶剂（HP-guar）结合制成的滴眼液（思然？），有较好的储水性能，同时体外实验表明它的保存剂无毒性，不影响角膜上皮正常生长。

　　聚乙二醇滴眼液可模拟黏蛋白功能，重建健康泪膜。首先HP-Guar吸附受损角膜上皮表面，模拟分泌型黏蛋白，保护眼表。一旦暴露于眼表pH环境下，HP-Guar与硼酸盐交联，可形成稳固网状结构滞留润滑剂，模拟跨膜黏蛋白，作用持久。双重润滑剂滞留在网状结构中形成泪膜的主体结构，模拟黏液层的作用，重建健康的泪膜。这将有利于眼表上皮免受进一步损害，有助于恢复眼表健康。[5]

　　在延长BUT方面，聚乙二醇滴眼液也具有优势。一项基于泪膜不稳定人群的随机、双盲研究比较了0.1%玻璃酸钠（HA）与聚乙二醇滴眼液在泪膜功能改善情况以及作用时长两方面的表现（Guillonetal.，2004）。在滴眼后120min时，使用0.1%玻璃酸钠滴眼液组其BUT平均增加了17%~43%；而使用聚乙二醇组的BUT平均增加37%~77%；两者最短的BUT分别为6.8秒和9.2秒；平均BUT分别为10.7秒和14.0秒（P<0.05）。这一结果表明聚乙二醇滴眼液在有效延长BUT、稳定泪膜方面作用更为显著。

　　小结

　　青光眼治疗可损伤角结膜上皮，导致泪液膜质和量异常，造成眼睛干涩不适现象。对此应尽快重建完整的泪膜，重建眼表功能，缓解症状，防治不可逆干眼的发生。人工泪液是防治药源、术源干眼的一线用药，选择人工泪液要看其能否模拟黏蛋白或促进黏蛋白生成，以及延长BUT。人工泪液模拟黏蛋白的能力越强、BUT越长，越能有效治疗干眼。