睑缘炎及其相关角结膜病变

　　睑缘炎是睑缘炎症的统称，包括睑缘表面、睫毛毛囊及腺体等组织的炎症，它是最常见的眼部疾病之一，一般呈亚急性或慢性炎症，所以也称之为慢性睑缘炎…。由于部分睑缘炎患者症状轻微，呈“亚临床”表现，加之睑缘炎相关的角结膜病变其临床表现易与其他疾病相混淆，因此该病在临床上长期以来易被忽略或误诊，这也导致了睑缘炎治疗的盲目性。睑缘炎时泪膜成分改变，稳定性下降，炎症因子增加等会造成角结膜损害。因此，正确认识睑缘炎对其诊断及治疗有重要意义。

　　一分类

　　依据解剖部位，将睑缘炎分为前部睑缘炎(主要累及前部睑缘和睫毛毛囊)和后部睑缘炎(主要累及睑板腺)。根据病因学又可分为炎症性睑缘炎和感染性睑缘炎。其中炎症性包括脂溢性睑缘炎、睑板腺功能障碍、过敏性睑缘炎(特应性皮炎和接触性皮炎)、皮肤病相关性睑缘炎(酒糟鼻)。感染性包括细菌性睑缘炎(常见于金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌)、病毒性睑缘炎(传染性软疣病毒，单纯疱疹病毒，水痘一带状疱疹病毒，寻常疣病毒)、真菌性睑缘炎(少见，见于免疫缺陷性疾病)、寄生虫性睑缘炎(蠕形螨，阴虱)。依据临床表现还可将睑缘炎分为：葡萄球菌性，脂溢性，葡萄球菌和脂溢混合性以及MGD。

　　二病理生理

　　睑缘炎的病理生理机制较复杂，睑缘炎时睑板腺所分泌的脂质的量和成分均发生改变，泪膜的稳定性即遭到破坏。睑缘炎症会引起睑板腺开口阻塞、角化及睑缘的瘢痕化均会导致分泌物不能达睑缘，使得泪膜中脂质的量发生改变“。在慢性睑缘炎，睑板腺分泌物的成分也会发生改变。极性脂质的减少会导致泪膜稳定性下降、眼表涂布不均及水分过度蒸发。而非极性脂质(包括甘油三酯和胆固醇脂)的增多会导致分泌物稠厚，阻塞睑板腺开口。

　　慢性睑缘炎中最常见分离的微生物有金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌产生的胞外脂肪分解酶能分解脂质使自由脂肪酸等产物释放增加，从而导致泪膜完整性的破坏，而脂质环境的改变又能促进表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的生长哺]。

　　以上因素共同作用下。导致泪液中水分过度蒸发，泪膜变薄及稳定性下降，泪液渗透压增高，炎性细胞因子浓度增高，最终造成跟表组织损伤．引起角结膜病变。

　　三临床表现

　　症状：眼痛、眼痒、烧灼感、异物感、眼红、干涩、畏光、流泪、分泌物增加等。

　　体征：睑缘水肿充血、增厚、不平整不光滑、瘢痕形成；睑缘结痂、溃疡、睫毛改变包括睫毛的脱失、乱生、毛囊上皮增生、睫毛根部袖套样鳞屑或痂皮(图1)；睑板腺开口脂栓、阻塞(图3)或角化、睑板腺萎缩或霰粒肿形成；睑缘刷角化、上皮染色；泪膜异常。

　　四MGO

　　MGD的概念最早是在1980年由Korb和Henriquez提出来的。它是指各种原因导致的睑板腺疾病及其功能的损害，其诊断目前尚无统一标准。MGD主要表现为睑板腺开口解剖结构改变、腺体萎缩及分泌物性质改变。资料显示有39％～50％人群有不同程度的MGD，可以是原发性或继发性。继发性改变多见于皮脂腺异常性皮肤病，如脂溢性皮炎，最常见的为酒糟鼻，高达50％的酒糟鼻患者其睑板腺受累。

　　五睑缘炎相关的角结膜病变

　　睑缘炎尤其是后部睑缘炎，常发生眼表的慢性炎症。由于炎性因子的释放、脂质成分异常、泪液水分蒸发及泪液渗透压升高等原冈，容易导致角结膜病变。

　　角膜病变主要表现为：浅层点状上皮糜烂，丝状角膜炎；角膜周边区浸润，溃疡；角膜新生血管，或血管翳形成；角膜云翳或瘢痕形成，角膜局部变薄，凹面。结膜病变主要表现为：结膜充血，水肿；结膜囊分泌物增多，晨起时明显；结膜乳头增生，浅层瘢痕形成。

　　六诊断依据睑缘炎的诊断

　　依据简单概括如下：(1)病史：病史较长，慢性反复发作；不明原因的慢性角结膜炎、霰粒肿、倒睫而常规治疗无效者；伴或不伴有痤疮、酒糟鼻等皮肤疾病；(2)症状：具有一项或多项上述眼部刺激症状。但症状不具有特异性；(3)体征：具有任意一项上述典型体征。体征是诊断睑缘炎的主要依据；(4)辅助检查：泪液、微生物等辅助检查可有助于诊断。

　　七治疗

　　（一）物理治疗

　　1.热敷与按摩：热敷数分钟以软化脂栓促进脂质排出是睑缘炎或MGD的基础治疗一般热敷后进行睑板腺的按摩，按摩可以健使软化的脂质分泌物从腺体排，这对于后部睑缘炎尤为重要。具体方法是一手在外眦部拉紧眼睑，同时另一手的食指自内向外南上至下轻压眼睑，力量以脂质排…为标准，如此按摩重复数次．热敷与按摩一般每口2次即可。单纯前部峨缘炎的患者通常小需按摩。

　　2.睑缘清洁：棉签穗取1：1的水和无泪配方的婴儿香波的混合液．轻轻擦拭睫毛根部喻缘部位以拭除脂质分泌物及鳞屑，一般每日1～2次。临床上单纯的睑缘清洁就能很好的治疗单纯性脂溢性睑缘炎

　　（二）药物治疗

　　1.睑缘涂擦抗菌药：一般使用住睑缘停留时间较长的眼膏或眼凝胶，常用药包括红霉素眼荷、夫西地酸眼凝胶，妥布霉索地塞米松眼膏及四环索可的松眼膏。其中夫西地酸跟凝胶可杀灭表皮葡萄球菌及包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，并且可有效治疗细菌性结膜炎。需要注意的足，第四代氟喹诺酮类药物治疗睑缘炎的效果并小理想”。

　　用法用量：棉签蘸取药物涂擦至睑缘，每日1—4次．持续2周：炎症控制后酌情减量，再治疗数周(如每131次，持续8周)。一般轻度睑缘炎治疗疗程不少于2个月，巾度以上的睑缘炎尤其是继发角结膜病变者，疗程不少于6个月。最新的研究显示，使用1％的阿奇霉索滴眼液每132次持续2d，后改为每晚1次持续1个月，对于MGI)和后部睑缘炎患者的治疗疗效硅著”。

　　2.口服抗菌药：对于MGD、伴有酒糟鼻或继发角结膜病变的患者．除了物理治疗和局部用药外，还应给予强力霉素、阿奇霉素、四环素或米诺环素等口服治疗。

　　用法用量：强力霉素：初始剂量为100mg，每日2次，持续3—4周；后减为100mg每日1次，持续数月。阿奇霉索：500mg每口1次，持续3d为1疗程，共3个疗程，疗程间隔I周。据报道这对于后部睑缘炎患者的治疗疗效显著。四环索：初始剂量为250mg，每日4次，持续3～4周；后减为250mg每日2次至每日1次。治疗疗程的长短取决于疾病的严重程度。有证据表明四环素可以降低表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的脂肪酶产物。需要注意的是，儿毫睑缘炎的治疗禁用四环素。对于不能耐受四环素的患者可以使用克拉霉素。米诺环素：初始剂量为50mg每日1次，持续2周；后改为100mg每日1次，持续10周。

　　3糖皮质激素：对于伴有湿疹样睑皮炎或重度睑缘炎继发角膜病变的患者应使用糖应质激素治疗。一般以低浓度制剂为宜，如0．02％氟米龙等。需要长期使用的患者一定要密切随访以避免并发症的产生。晚上多采用抗生素、激素成分的复方眼膏．如妥布霉素地塞米松眼膏及四环素可的松眼膏等。对于不能使用糖皮质激素的患者，可以选用非甾体抗炎药。

　　4．其他药物：有证据表明环孢素A对于MGD和干眼治疗有效。2％的甲硝唑对于伴发酒糟鼻的睑缘炎或蠕形螨性睑缘炎的治疗有效。使用少含或不含防腐剂的人工泪液、凝胶或眼膏等可以治疗泪液的异常。值得注意的是，慢性睑缘炎的患者应避免使用泪道栓，如果使用也应至少在炎症得到控制以后。因为泪道栓阻止泪液的流出会增加泪液中炎性因子的浓度，从而相对地加重眼表炎症。

　　(三)儿童睑缘炎的药物治疗

　　轻中度儿童睑缘炎患者可短期局部使用广谱抗生素。常用治疗方案为白天使用氯霉素滴眼液，每日4次；晚上使用红霉素眼膏涂擦睑缘，持续治疗1个月。后改为仅晚上用1次眼膏，疗程2～3个月。治疗期间坚持清洁睑缘。定期随访，病情完全稳定就可只清洁睑缘。

　　中重度患者全身使用红霉素30～40mg／kg体重，每日3次，持续3周；后减为每日2次，持续4—6周；同时局部使用氯霉素滴眼液每日4次。红霉素眼膏每晚1次或夫西地酸眼胶每日2次，持续4—6周。

　　局部使用糖皮质激素以控制结膜和(或)角膜炎症，如1％泼尼松龙或0.1％氟米龙，每日4次，持续2—3周后逐渐减量至每日1或2次治疗2—3个月。治疗过程中应该定期随访，监测眼压，注意糖皮质激素并发症。