抗青光眼术后眼压不降及其处理

　　抗青光眼滤过手术目前仍是治疗青光眼的主要方法，最初设计是通过Schlemm管断端形成滤过通道，而实际上是在球结膜下形成长期有功能的滤过泡。然而有些患者青光眼术后滤过泡均匀弥散而且明显隆起但眼压还会较高？有些患者青光眼术后滤过泡不理想但能有效降低眼内压？

　　问题

　　青光眼术后患者因种种原因发生滤过障碍，致眼压升高；如何避免和处理滤泡功能障碍？

　　术前因素

　　长期使用降眼压药物

　　眼压控制不理想

　　眼部炎症较重

　　患者自身情况

　　处理

　　◆术前控制炎症（使用肾上腺皮质激素）

　　尽可能控制眼压

　　◆术后全身和局部肾上腺皮质激素

　　◆睫状肌麻痹剂以恢复血房水屏障，减少血浆蛋白释放

　　术中相关因素

　　滤过口阻塞：后弹力膜、虹膜、睫状体突、血块及等

　　玻璃体脱出

　　◆外伤性晶体脱位，先天性青光眼，高度近视，无晶体眼或假晶体眼（后囊和玻璃体前界膜破裂）

　　◆巩膜切口位置偏后，不适当对切口后唇加压

　　结膜下出血

　　血清衍生物包括纤维连接蛋白和来源于血小板的生长因子可刺激成纤维细胞移行和增生，被血液激活的巨噬细胞促进伤口纤维化反应，故术后结膜办下出血可增加滤过疤痕发生

　　术后相关因素

　　滤泡不形成

　　原因

　　◆巩膜办缝线太紧或内口被阻

　　◆炎症反应：术前及术后炎症反应可引起纤维蛋白和炎性细胞反应，加速伤口愈合。

　　恶性青光眼

　　易患人群：角膜小、眼轴短、窄房角、前房极浅、晶体较厚并位置偏前等远视眼解剖特征的闭青中

　　UBM示：环形脉脱、睫状体增厚、睫状突向前旋转引起房角关闭

　　睫状突与晶体相贴，前房消失，虹膜晶体隔前移

　　术后浅前房/无前房预防

　　术前控制眼压：临床上大多数急闭患者先用非手术方法，至少稳定3天后再手术可以明显减少术后并发症

　　停用或少用缩瞳剂

　　使用皮质类固醇激素

　　术中控制滤过强度

　　防止术中骤然降低眼压术中缓放房水，前房穿刺口形成前房，严密缝合筋膜及结膜组织

　　术后加强皮质类固醇，睫状麻痹剂，注意活动瞳孔

　　滤泡疤痕和包裹

　　原因：术后结膜及结膜下组织愈合反应与变化，其中成纤维细胞增生、细胞外基质（胶原和氨基葡聚糖）的合成，以及随后发生的结膜下纤维化。

　　潜在原因：眼内因素—晶体、虹膜、玻璃体或睫状体脱出阻塞滤过口，巩膜或角膜后弹力膜的残留物使滤过口不畅

　　包裹性囊样泡

　　泡壁致密、薄而几乎无血管

　　由活跃的成纤维细胞增生的纤维组织组成，其囊样间隙衬无细胞物质

　　滤过泡转化

　　早期即将失败滤过泡

　　表现为术后第一个月内，眼压升高，滤过泡平坦充血

　　早期滤泡血管化是预后较差的征象

　　多由于巩膜办缝合较紧或炎症反应较重引起

　　应尽早识别并加以处理，否则将发生永久性结膜巩膜粘连

　　晚期即将失败滤泡

　　术后一月后发生的眼压升高，无功能滤泡

　　其房水阻塞发生于结膜下，结膜下组织纤维化是其最常见原因

　　好发于术后结膜下出血、缝线反应强、炎症及纤维增殖活跃者

　　疤痕及包裹滤过泡的预防和处理

　　局部使用皮质类固醇激素和抗代谢药物

　　皮质类固醇激素6-8周后渐停药：抑制磷脂酶A2，减少前列腺素产生，减少血管和细胞组织通透性，减轻伤口愈合反应，利于瘘口开放

　　抗代谢药物5-FU、干扰素滤泡旁结膜下注射以减少术后结膜下纤维化，抑制纤维母细胞增殖及疤痕形成

　　指压按摩用于术后无内口阻塞者，通过按摩可促进房水引流使眼压降低

　　可调节缝线及缝线松解

　　针刺分离术分离结膜下和巩膜表面纤维化滤过泡，自滤泡外5-10mm刺入球结膜下，分离结膜下和巩膜表面粘连恢复房水流出道通畅，联合5-FU、IFN使用效果好

　　组织纤溶酶激活剂（tPA）：丝氨酸类蛋白酶，可在纤维凝块表面激活纤溶酶，纤溶酶再使纤维蛋白降解为可溶性纤维蛋白降解产物，使纤维凝块溶解。向前房或结膜下注入3h内有显著效果

　　激光解除内路阻塞Nd-YAG激光解除虹膜或玻璃体等嵌顿

　　光动力学治疗控制滤过泡纤维化

　　光动力治疗PDT是一种以生物介质光敏氧化原理基础的局部治疗方法，光敏剂作为一种介质可以介导光线诱导细胞毒性反应，抑制纤维细胞增殖

　　小梁切除术前15min结膜下注射羧基荧光素乙酸甲酯，术中用弥散荧光照射8min

　　光照量、光源波长、照射区域、染料总量、多次剂量还有待进一步摸索

　　未发现有滤泡炎、葡萄膜炎、眼内炎或临近组织毒性损伤

　　具有手术失败高危因素青光眼

　　新生血管性青光眼

　　无晶体眼青光眼

　　多次滤过手术失败的青光眼

　　无晶体性青光眼

　　18眼人工晶体眼青光眼发生眼压不降5眼，发生率28%

　　失败率高的原因不清楚，推测

　　手术部位原有结膜疤痕

　　玻璃体嵌入滤过口

　　玻璃体内释放成纤维细胞激发剂，引起房水

　　生物学改变

　　处理：去除玻璃体可能增加手术成功率

　　新生血管性青光眼

　　由于纤维血管组织在房角增生，导致小梁网阻塞

　　周边虹膜前粘连和进行性房角关闭

　　常见原因有视网膜静脉阻塞、糖网病和颈动脉阻塞疾病（眼缺血综合征）

　　新生血管性青光眼容易眼压升高的原因

　　43眼新生血管性青光眼发生术后眼压不降10眼，发生率23%

　　分离球结膜和虹膜切除时出血，刺激术后的疤痕形成

　　巩膜切除的内口被来自虹膜的纤维血管增殖膜阻塞

　　血-房水屏障破坏，血管蛋白异常渗出，刺激成纤维细胞异常增生

　　多次滤过手术失败的青光眼

　　31眼发生眼压不降8眼，发生率26%

　　原因

　　伤口愈合反应强，炎症反应明显；原导致手术失败的因素仍然存在

　　小结

　　青光眼手术预后的影响因素很多，充分术前准备，仔细的术中操作，及时准确的术后处理会使青光眼手术成功率大大提高。