5分钟上手：轻松搞定常见眼科急诊处理流程

　　锤炼自身心理：急诊工作要求医师快速、冷静、慎重、准确、果断，面临纷乱的局面时能迅速识别最主要、最紧急的问题优先处理。

　　储备专业技能：对于许多眼科急症来说，一期的处理是否得当，很大程度上决定了预后。因此平时要多加练习专业基本功（临床知识、临床诊断、必要的检查和治疗方法）。

　　规范病历书写：急诊病历书写应简明、准确，时间精确（时、分），内容完整（主诉、现病史、重要既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、会诊意见）。末尾要写明复查间隔，随时就诊等意见；病人不同意处理意见或自动出院转院时要病人或家属签字。同时建议急诊室设立一个专用签字登记本存档，以备自身保护。

　　应用人文素养：知晓国家政策法规。如群体伤（３个人以上）、群体不良事件应及时上报（总值班，医务科→卫生行政部门）；掌握沟通技巧，以准确告知患方病情，安抚急躁情绪，争取配合治疗。

　　眼外伤

　　1.一般处理原则

　　有生命体征变化和/或重要脏器损伤时，首先相关科室会诊，在保证生命前提下制定联合治疗方案。

　　化学伤：分秒必争地用大量的水冲洗，至少15～30分钟，对于有颗粒化学物质，先清除干净，再冲洗。

　　可疑眼球穿通伤：忌挤压，可滴表面麻醉剂如0.5%地卡因液，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除，包扎双眼，送急诊手术治疗处理。

　　开放性外伤24小时以内者应皮试后肌肉注射破伤风抗毒血清。

　　2.询问病史

　　详细了解致伤原因、部位、时间、经过、已有的处理，以往视力状况及眼病史，有无其他疾病（内科基础疾病、过敏史）等。

　　3.专科检查

　　原则：应根据受伤的病史，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少患者痛苦的前提下，系统而有重点的进行，避免遗漏重要的伤情如球内/眶内异物等，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

　　检查内容：

　　全身情况：特别在车祸、爆炸伤、战伤等复合伤多发伤的情况，应注意观察有无其他部位合并伤、重要脏器损伤及休克、神志改变等症状体征，如有送有关专科首先检查和处理。

　　视力：应尽可能准确地记录首诊视力。如不能用视力表检查，应查数指、光感等，大致判断视力状态。

　　瞳孔：瞳孔反应的异常提示视神经甚至中枢神经损伤的可能。

　　眼压：在未见明显伤口的情况下，眼压可以成为判断是否有隐匿开放伤的重要线索。

　　外眼：准确记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、及并发情况如出血、感染、异物存留等，涉及整形时应照相记录。

　　眼球：位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。

　　4.辅助检查

　　影像学检查：对外伤患者有重要意义，如超声（眼球破裂伤者禁用）、X线照相、CT或MRI（可疑金属异物时禁忌）检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。

　　必要时电生理检查以客观判定及记录视功能情况。

　　5.一期处理注意事项

　　1.不可轻易丢弃眼组织：眼睑组织修复力强且一旦缺损或畸形修复会引起严重后遗症，因此清创缝合时应分层对合复位；眼内容物脱出时间不长、污染不重的应充分清洗后还纳。

　　2.眼球穿孔伤：应由专科医师在手术显微镜下仔细检查和处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后眼睑。

　　3.严重眼球破裂伤：随着玻璃体手术的进步，部分严重外伤无光感眼也可以挽救一些视力，因此一般不主张一期行眼球摘除术。对眼球壁破裂口向后延伸确无法缝合的可暂时旷置，留待二期手术处理。

　　4.合理应用抗生素：由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如合并眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。

　　七类常见眼外伤的急诊处理

　　一、眼球外异物

　　1.检查

　　裂隙灯下仔细检查异物的部位、数量与深浅，必要时绘图记录以备术中参考，如多发板栗刺，在手术显微镜弥散光下寻找较裂隙灯下困难。

　　2.急诊处理

　　仔细检查眼球表面异物，未见异物时仔细检查上睑沟及穹隆部以避免漏诊。可滴无菌荧光素钠观察，如有角膜擦伤提示对应方向的异物可能。

　　角膜异物的剔除要严格遵循无菌操作原则，角结膜表面异物可在表面麻醉下用无菌湿棉签拭去。较深的异物可用消毒注射针头剔除。若异物较大，角膜深实质内异物或部分已穿透角膜进入前房时，应在手术显微镜下取出异物，必要时缝合角膜伤口。如有铁锈斑，尽量一次刮除。清除后要常规滴抗生素眼液预防感染、交待2日内复诊。

　　眼眶异物：由于眶内金属异物多被软组织包裹，加上眶深部有精细的神经、血管和肌肉等组织结构，因此对眶深部的金属异物应权衡利弊，选择合适方式，如实在难以取出，不必勉强；但植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。

　　二、眼球内异物

　　1.检查

　　任何眼部或眶部开放外伤，都应该排除球内异物的可能。

　　1.裂隙灯下仔细检查眼球壁有无伤道，眼内组织有无异物存留。

　　2.根据可疑异物的性质采用超声、X线、CT扫描、磁共振成像（磁性异物除外）或多种影像学结合，以最大可能的检出异物及准确定位。

　　3.必要时可化学分析法化验房水中的成份确定异物的性质。

　　4.大的眼球开放伤未缝合前避免B超、UBM等接触式检查，以免加重眼内容物脱出。

　　2.处理

　　原则：球内异物一般应及早摘出，手术路径、方法取决于异物性质、位置、大小、有无包裹、可见度等因素决定；摘除异物是以重建和恢复视功能为目的，应遵循微创原则设计手术方案，避免医源性损伤。

　　前房、虹膜异物：经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出，可用电磁铁吸出（磁性异物）或用镊子夹出（非磁性异物）。

　　晶体异物：若晶体已混浊或不可能维持透明，可连同异物摘出，视情况决定是否一期植入人工晶体。

　　睫状体异物：睫状体实质内异物应在精确定位下巩膜开窗用磁铁或直视下摘除；睫状体表面异物可通过玻璃体手术或眼内窥镜下摘除。

　　玻璃体内或球壁异物：位于玻璃体前部、游离、可见度好的磁性异物应予取出；异物较小且完全包裹于球壁内，视具体情况（异物性质、取出难易、组织损伤）决定；其它玻璃体内或球壁异物，可采用玻璃体切割手术取出。

　　眼内异物未取出者应严密观察有无玻璃体视网膜毒性反应。

　　无论异物取出与否都应密切观察有无炎症感染的迹象，如有应及时抗感染、抗炎治疗。

　　积极治疗相关并发症：如继发性青光眼、虹膜睫状体炎、外伤性白内障、锈沉着症等。

　　三、眼化学伤

　　1.病史、检查

　　1.1问清眼部烧伤物的酸/碱性质，现场急救处理等。

　　1.2裂隙灯下评估眼组织化学伤受损程度及范围，并分级：

　　轻度：眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿；修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症。

　　中度：眼睑皮肤可起水疱或糜烂，结膜小片缺血坏死，角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层，可伴有虹膜睫状体炎；烧伤愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。

　　重度：眼睑皮肤肌肉出现溃疡，结膜广泛性缺血性坏死，角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等。晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。

　　2.急诊处理

　　2.1急救处理：争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用足量生理盐水冲洗，冲洗时间不少于15分钟。

　　2.2应用抗生素，积极控制感染。

　　2.3应用维生素C，如结膜下注射维生素C2ml,每日1～2次，也可口服或静脉点滴维生素C。

　　2.4早期根据眼部损伤情况适度应用糖皮质类固醇激素，抑制炎症反应和新生血管的形成。

　　2.5点用自家血清、纤维连接蛋白等。

　　2.6应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔，可点用2.5%～5%半胱氨酸眼水或10%枸橼酸钠眼水，也可口服四环素等药物。

　　2.7使用睫状肌麻痹剂可解除痊挛、减少虹膜后粘连。烧伤严重患者可在烧伤后2小时进行前房穿刺放液或灌注，可明显改变前房内pH值。

　　2.80.5%EDTA局部点眼，可促进钙质排出，可用于石灰烧伤的患者。

　　2.9随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。中重度化学伤早期可行羊膜覆盖术。角膜基质溃疡多发生在伤后2～3周，若溃疡长期不愈，或向深部发展，根据情况可选用羊膜覆盖、睑缘缝合、软性角膜接触镜、结膜瓣遮盖、角膜板层或全层移植术。为防止睑球粘连，可用玻璃棒分离穹隆部粘连。

　　四、热烧伤性眼外伤

　　1.急诊处理

　　1.1急救时应该立即去除烧伤源的接触，清除结膜囊内和组织内异物,干净冷水冲洗眼部降温。充分探查损伤范围和深度。

　　1.2轻度热烧伤性眼外伤：局部应用抗生素；有虹膜睫状体炎时给予睫状肌麻痹剂。

　　1.3重度热烧伤性眼外伤：应用抗生素控制感染，去除坏死组织。有角膜坏死时，可行羊膜移植、结膜瓣遮盖或角膜移植术；巩膜局限性坏死，可行巩膜修补术。

　　1.4皮肤创面换药，若合并全身烧伤，请烧伤科协助诊治。

　　1.5防止结膜囊粘连措施、促进组织愈合修复措施如羊膜移植、结膜移植、治疗性角巩膜移植等。

　　1.6后期的复明性手术针对相关的并发症进行治疗，如行睑球分离术、眼睑整形术、角膜移植和成型手术，如结膜囊再建等一般需要在伤后半年以后实施。

　　五、电光性眼炎

　　1.急诊处理

　　可一次性用低浓度的丁卡因（0.25％～0.5%）以缓解疼痛症状增加患者检查合作度，但多次频繁应用不利于角膜上皮修复。

　　治疗主要是对症处理：促进角膜上皮愈合，应用抗生素预防继发感染。

　　六、原发性闭角型青光眼

　　1.急性期时，应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能：

　　缩瞳剂：如1%～2%毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每5～10min滴用1次。但应防止药物过量而中毒。

　　减少房水生成药物：眼部滴用b肾上腺能受体阻滞剂，如派立明眼水、0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，每日1～2次。口服醋甲唑胺25～50mg。

　　脱水剂：快速静脉滴注20%甘露醇，6～7ml/kg；或口服50%甘油盐水，2ml/kg。

　　糖皮质激素:炎症反应重时局部滴用有助于减轻充血和虹膜炎症反应。

　　必要时进行前房穿刺放液降压。

　　辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠的药物。

　　手术治疗：急性期得以控制或进入缓解期时，应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等滤过性手术。

　　七、视网膜中央动脉阻塞

　　1.急诊处理

　　1.1血管扩张剂：先用作用较快的药物，如吸入亚硝酸异戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。继以作用较长的血管扩张剂：妥拉苏林，口服25mg，每3～4h一次，肌肉或静脉注射25～50mg，球后注射12.5～25mg；盐酸罂粟碱，口服30～60mg，每6～8h一次，静脉注射30～100mg。静脉点滴4%亚硝酸钠300～500ml每日一次，可连续10天。

　　1.2吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体，白天每小时吸一次，晚上入睡前与晨醒后各一次，每次10分种。

　　1.3降眼压：用接触镜或手指间歇性压迫眼球。静脉注入醋氮酰胺亦可相对快地降低眼压。早期可作前房穿刺，使眼压急速降低。

　　1.4应用纤溶剂：对可能有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶剂。

　　1.5其他药物：中药葛根，丹参静脉注射或口服。口服烟酸片、地巴佐、肠溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射维生素B1、B12，静脉注射ATP，辅酶A等。

　　1.6病因检查和治疗：如治疗高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病；如有炎性因素参与，可用抗炎药物（糖皮质激素、消炎痛等）。