眼科手术麻醉选择及处理

　　根据手术部位的不同，眼科手术分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。

　　麻醉前用药

　　眼科麻醉前用药目的是为了消除患者的焦虑，抑制呼吸道黏膜腺体和唾液分泌，还要考虑减少麻醉中自主神经反射，减少恶心呕吐，维持稳定的眼内压。眼科术前用药包括抗胆碱药、镇静镇吐药、麻醉性镇痛药和神经安定药，麻醉前用药的种类应根据患者的具体病情需要而定。

　　麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可预防和治疗眼心反射引起的心动过缓，肌注阿托品的维持时间大概为60分钟。安定具有良好的抗焦虑、遗忘和中枢性肌松作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，尽管可引起瞳孔扩大，如控制其用量在10mg以内，一般不会使眼压升高。咪哒唑仑起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。麻醉性镇痛药哌替啶、吗啡有良好的镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅适用于疼痛剧烈的患者，使用时可与镇吐药物合用，以减少恶心呕吐的发生。1岁以内婴儿可只用阿托品。

　　麻醉选择

　　局部麻醉眼部神经支配涉及第Ⅱ至第Ⅵ对颅神经和自主神经系统。眼肌由第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌。

　　局部麻醉包括表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞和球周阻滞。成人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行，如眼睑成形术、晶体摘除、脉络膜角膜移植、周围性虹膜切除等，均可在局部浸润和球后视神经阻滞下完成。

　　氯胺酮静脉麻醉氯胺酮具有良好的镇痛作用，咽部的保护性反射依然大部分存在，对自主呼吸基本不抑制，特别适用于手术时间较短，要求镇痛良好，又不需控制呼吸的病例，所以较常用于小儿的眼科全身麻醉，而无须气管插管。麻醉过程中，必须保持呼吸道通畅，加强呼吸管理，密切观察患者的通气和氧供，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1～2mg/kg，术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。

　　氯胺酮麻醉的缺点是升高眼压、颅内压和血压及精神症状，目前已较少单独应用。禁忌单纯使用氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年来常将异丙酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量(0.5mg/kg)，可以有效抑制眼压升高，减少精神症状的发生。此外，氯胺酮与利多卡因合用或与咪哒唑仑合用的临床应用也有报道。

　　常见眼科手术的麻醉处理

　　斜视矫正术的麻醉处理

　　现在认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。通常手术时间约为一个小时。气管插管或喉罩通气，静吸复合全麻或全凭静脉麻醉均可。在可靠的呼吸道管理下，也可使用氯胺酮间断静注，不做气管内插管或喉罩通气。采用氯胺酮时辅以利多卡因或异丙酚则可获得更平稳的效果。

　　此类手术的麻醉需注意以下问题:

　　斜视患儿可合并其他先天性疾病，如大脑麻痹、脊膜膨出等中枢神经系统疾病。

　　斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起眼心反射，术前可用足量阿托品加以预防。术中监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或其他严重心律失常，应暂停手术并作相应处理。

　　斜视和眼睑下垂的患儿容易出现恶性高热，恶性高热患者常有局限性骨骼肌无力或者其他骨骼肌异常。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压增高，无法以麻醉过浅加以解释时，伴有体温上升迅速，15分钟内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热。恶性高热越早诊断越好，并立即治疗。首先立即停用所有触发恶性高热药物，用纯氧过度换气，更换麻醉机和钠石灰，立即应用坦屈洛林，该药是逆转恶性高热关键性用药。如10mg/kg无反应，可用到20mg/kg，直到病情稳定，再加上强有力降温措施，纠正酸中毒，治疗高血钾，维持尿量不少于每小时1ml/kg。待病情稳定后转送ICU继续治疗。

　　眼外伤患者的麻醉处理

　　随着医学技术的进步，有关眼外伤的观点和治疗在不断改进，治疗效果取得了明显的进步。眼科医师已不满足于单纯保存眼球，而是争取进一步恢复视力。八十年代以来最重要的技术进步是早期控制感染、显微手术的普及和玻璃体切割术的临床应用，这些技术进步使眼外伤急诊手术较以前更为精细和多样。麻醉专业技术的发展与之相结合，促进了整体诊疗水平的提高。

　　眼外伤急诊手术根据外伤的性质与严重程度而定，麻醉处理存在一定差异。局部麻醉以表面麻醉、结膜下浸润、球后麻醉、球周麻醉较常用。常用药物为0.25%～0.5%布比卡因、1%～2%利多卡因。球后阻滞注意不可加用肾上腺素，因为视网膜中央动脉为终末动脉，痉挛后会引起视网膜缺血而损害视力，尤其对于青光眼已成管状视野患者会使视力突然丧失。复杂的眼外伤手术刺激强烈，仅靠局部麻醉会镇痛不全，宜在局麻完善的基础上给予镇静镇痛药物以获得满意的效果。对于局麻和镇静镇痛方法难以完成的手术以及不合作的儿童均应选择全身麻醉。小儿简单的浅表外伤手术可采用以氯胺酮为主的静脉麻醉。

　　眼内容物剜出术麻醉处理

　　眼球摘除术需完善的止痛和预防眼心反射。眶内肿瘤摘除术也会发生眼心反射。术中出血可沿鼻泪管进入呼吸道，应选择气管内全麻，做好气道保护。

　　眼底手术

　　视网膜脱离修补术、玻璃体切割术等眼底手术通常需1～3小时，对于合作的成年人一般局部麻醉辅以镇静镇痛药物即可，复杂的视网膜脱离及玻璃体切割手术则需行气管插管全身麻醉。视网膜脱离手术中，牵拉眼外肌转动眼球是必需的操作，常引起眼心反射。术中还常采用玻璃体内注气的方法作为辅助治疗手段，当吸入70%N2O时，玻璃体内注入1ml空气，30分钟时会变成2.4ml，60分钟时会变成2.85ml，原因在于N2O较氮气在血中溶解性更高，因而N2O可更快地占据有空腔的地方。增大的气泡可导致眼压急剧增高，影响视网膜的血液循环。当停止吸入N2O时，气泡会因N2O快速消失而迅速缩小，这也将干扰手术效果。因此，在注气前15～30分钟应停吸氧化亚氮。如注入硅油代替注入惰性气体，可避免使用N2O的顾虑。难度高的视网膜脱离修补术，常要求术后即刻改成俯卧位，以提高复位的成功率。全身麻醉难以达到如此要求，而局麻辅以镇静镇痛药物常可满足此要求。