严重眼外伤后无光感眼手术治疗适应证

　　在“眼外伤”专场，专家针对玻璃体视网膜手术治疗严重眼外伤后无光感眼的疗效及适应证进行了报告，并对相关因素进行了分析。

　　背景

　　严重眼外伤常对眼前节和眼后节造成严重损害，创伤后无光感眼的治疗问题一直困扰着眼科医师。严重眼外伤无光感眼是否需继续做手术及其预后情况关键在于术前有无视神经管骨折、视神经横断性损伤和视网膜中央动脉阻塞等。

　　方法与资料

　　研究纳入7例（7只眼）眼外伤后出现无光感眼的男性患者，其中3例为爆炸伤，1例为玻璃扎伤，1例为石块伤，2例为铁器伤。从眼外伤到行玻璃体切除术的平均时间为18d（12~21d），平均随访28个月（26~30个月）。患者术前术后检查包括视力、裂隙灯检查、间接检眼镜检查、眼B超检查、电生理检查、眼压及眼眶计算机体层摄影。特别强调对视神经管进行检查，因为一旦视神经管有骨折，发生阻塞，术后效果不好。

　　手术过程

　　对严重开放性眼外伤无光感眼患者行二期标准三切口玻璃体切除术。如果角膜严重血染或由于外伤造成角膜混浊无法进行玻璃体切除术，则在临时人工角膜辅助下进行玻璃体切除术。

　　在眼球后和眼球周围注射2%利多卡因进行麻醉，灌注管切口穿刺完后先尽量放出脉络膜上腔积血。术中首先重建眼前节，处理渗出物及机化膜。然后切除玻璃体积血，剥除视网膜表面增生膜和视网膜下膜，切除缩短或僵硬的视网膜，视网膜切除应离伤道稍远一些，在重水辅助下使视网膜复位，并予以激光治疗。手术结束时均向眼内填充硅油。术后采取面向下体位，并进行常规抗炎治疗。手术的关键为把增生膜和视网膜下膜处理干净，其次将伤道周围处理干净。

　　结果

　　术前所有患者均无光感，术后部分患者恢复一定视力（光感至0.08），视网膜复位良好，术后眼压在正常范围内（保留硅油情况下）。对于角膜移植片，4例患者角膜移植后1年角膜透明，另3例患者在移植后超过2年角膜透明。术后并发症包括暂时性眼压升高（1例）、角膜新生血管（4例）、角膜排斥（4例）、视网膜脱离（2例）、眼球萎缩（2例）和前房渗出（4例）。

　　讨论

　　严重眼外伤不仅会导致失明，还会造成眼球萎缩，甚至眼球摘除，给患者造成巨大痛苦。外伤后一期手术很关键，目的为严密缝合伤口，恢复眼压，尽可能使视网膜和脉络膜平复，为二期玻璃体切除术做准备。一期手术对伤口要对位缝合，将眼压恢复至正常，否则眼压低的情况下视网膜处于卷曲状态，影响二期手术效果。

　　造成严重眼外伤后无光感的原因包括视神经损害、玻璃体腔大量出血、视网膜和脉络膜出血或脱离，以及视网膜中央动脉阻塞。只要将玻璃体和视网膜下积血完全清除，使视网膜和脉络膜复位，就有可能使患者视力恢复，光感改善。

　　玻璃体切除术可适当治疗严重眼外伤后无光感眼。原则上，行玻璃体切除术的时机为发生眼外伤后2~3周。如果手术时机过早，后部玻璃体脱离不完全，视网膜脉络膜水肿，可能加重视网膜和脉络膜出血；如果手术时机过晚，玻璃体和视网膜增生加重，使视网膜进一步卷曲、僵硬，导致预后不良。

　　对于角膜血染患眼，行穿透性角膜移植联合玻璃体切除术，行二期手术的时间在一定程度上受角膜捐赠的限制。临时人工角膜可保持眼球封闭，维持正常眼内压，可以同时进行玻璃体切除术和角膜移植。

　　睫状体缺损导致房水生成减少，会出现角膜移植失败。由于房水减少、虹膜切除或视网膜增生伴向前移位，硅油进入前房接触内皮的患者也可能发生角膜移植失败。对于眼压过低，可使用硅油预防眼萎缩。

　　临时人工角膜下玻璃体切除术联合角膜移植术是治疗严重眼外伤无光感眼的安全有效方法，但应严格掌握手术适应证。对于术前已有视神经管骨折、眼动脉损伤、一期手术时发现大部分眼内容物脱出并且视网膜脉络膜大部分丢失、眼球萎缩、外伤后视力无光感时间较长、合并有严重颅脑外伤者应慎重手术。