重视环境因素相关眼表疾病的研究

　　随着环境污染问题的加重以及现代生活方式的改变，由环境因素导致的眼部不适也在逐渐增多。探究这些环境因素对眼表疾病的影响有着重要的现实意义。近年来，随着工业化的发展，地球上的生命赖以生存的土壤、空气及水资源都已经受到不同程度的污染。尤其是某些化学污染物，是自然界在几十年甚至几百年内难以自洁恢复的。这些污染物包含了许多化学毒性物质和对人体过敏的物质。

　　在眼科领域，这些污染物所造成的最直接影响就是对眼表组织的损害。此外，空调被越来越广泛地使用，这势必会造成办公室和工厂等封闭环境的空气污染。同时，随着电脑和电视等视频终端的普遍使用、长时间的注视、不规律的作息时间以及不足的睡眠等均使得瞬目频率减少、眼表暴露时间增加，从而导致泪腺分泌不规律、泪液分泌量减少以及眼球表面泪液蒸发增加，进而破坏眼球前表面的化学平衡及角膜的润滑和湿润状态。

　　目前，由这些环境因素所导致的眼表疾病的发生率逐渐升高，发病人群逐渐年轻化，故环境因素在眼表疾病中的影响引起了研究人员的广泛关注。本文中笔者对环境因素相关的眼表疾病进行评述，并重点就环境因素导致的干眼症和过敏性结膜炎的流行病学现状、与环境的关系、临床特征、诊断、治疗及预防进行阐述。

　　一、环境污染与眼表疾病的关系

　　环境污染是指自然环境中出现的因其化学成分或数量改变导致阻碍自然界的自净过程并产生有害于环境和人体健康的不良现象。外来的物质或能量可导致生物体或环境产生不良的效应。环境污染的来源主要有以下几方面，工厂排出的废烟、废气、废水、废渣及噪音；人类生活中排出的废烟、废气、噪音、赃水及垃圾；交通工具（如燃油车辆、轮船及飞机等）排出的废气和噪音；大量使用化肥、杀虫剂及除草剂等化学物质的农田在灌溉后流出的水；矿山废水和废渣等。

　　我国的大气污染属于煤炭型污染，主要的污染物是烟尘和二氧化硫。此外，还有氮氧化物和一氧化碳等。这些污染物主要通过呼吸道进入人体内，不经过肝脏的解毒作用，直接由血液运输到全身。与此同时，这些污染物还会作用于体表和眼表，从而产生一定的危害性。这种危害可以分为慢性中毒、急性中毒及致癌作用三种。

　　二、不良的生活环境及工作环境与眼表疾病的关系

　　随着信息社会的迅速发展，视频终端已经渗透到越来越多人的家庭和工作中。人们看电视、玩游戏机以及利用计算机上网的时间显著增加。目前，已经发现许多患者出现与视频终端有关的机体紊乱现象。在眼部主要表现为眼干、眼痒及视疲劳等一系列症状。不适当的照明强度、特殊的工作环境及计算机屏幕设计的不合理等因素均可引起使用者的眼部不适。Nakaishi等的研究表明，有30%的视频终端使用者患有干眼。

　　在计算机操作过程中，泪液的蒸发量增加，计算机辐射线热能效应使局部环境温度升高、湿度降低，导致泪膜脂质层脂质不易扩散，最终均可导致泪膜稳定性下降而引发干眼。此外，吸烟、长期在粉尘烟雾环境中生活、在空气不流通的空调环境中工作及驾车等，均可引起瞬目间隔期暴露的眼表面积增大和瞬目频率减少，使泪液蒸发加速而导致干眼。

　　总之，汽车司机、农民、户外工作者或矿业工作者的干眼症患病率较高。这不仅与其高强度、高集中性用眼有关，而且也与气温过高或过低、气候干燥、强气流及空气污染等工作环境因素相关。与此同时，不良的生活习惯和生活环境也与干眼的发生有关。长期处在潮湿密闭的室内、长时间阅读或经常熬夜、常与宠物和毛绒玩具密切接触以及眼部化妆品清理不彻底等也可加重干眼症状。

　　三、环境因素相关的主要眼表疾病

　　（一）干眼

　　1.干眼的定义及流行病学特征：干眼是指由多种原因引起的泪液质和量的改变，或泪液动力学异常所导致的泪膜不稳定或眼表损害，并伴有眼部不适等症状的一类疾病。临床调查结果显示，干眼是目前最为常见的眼表疾病之一。其中，干眼在亚洲人群中的发病率约为17%～33%，而白种人的干眼发病率相对较低，约7.0%～14.6%。美国的流行病学调查发现，在48岁以上的人群中，有14.4%患有干眼。加拿大的13517例问卷调查结果显示，28.7%的人群有眼干症状。其中，7.6%的人群症状轻微，1.6%的人群症状严重。在佩戴角膜接触镜的群体中，有50.1%出现干眼症状，而未佩戴者仅有21.7%出现干眼症状。在瑞典1个社区的705例55～72岁中老年人群中，干眼的患病率为15%。日本筛查了2127例正常人群，发现有17%患有干眼。

　　印度流行病学调查表明，在30～40岁人群中，有超过20%的人患有干眼；而在70岁以上的人群中，干眼的患病率则高达36.1%。在台湾地区65岁以上的人群中，有33.7%患有干眼。而我国大陆地区目前对于干眼的流行病学调查开展较晚，尚缺乏明确的调查数据，据估计此病患者在8000万以上。在已报道的流行病调查中，由于选择的人群和诊断标准不同，干眼症的发病率略有差异，基本处在14.4%～33.0%之间。严厉等对眼科门诊患者进行问卷调查，结合裂隙灯显微镜检查、泪液分泌试验、泪膜破裂时间（tearbreak-uptime，BUT）及角结膜荧光染色检查确定诊断。结果530例患者的干眼症患病率为11.70%。可见，干眼是世界范围内广泛发病的眼病之一，也是近年来眼科工作者的研究重点和难点。

　　2.干眼的分类与病因：对于干眼的分类标准，目前国内外尚不统一。最常用的分类标准是1995年由美国国立眼科研究所制定的分类方法，即将干眼分为蒸发过强型和泪液生成不足型。前者包括瞬目不全引起的泪液蒸发过度和脂质层异常等两种原因。可由睑板腺疾病、暴露过度、配戴角膜接触镜及瞬目异常等因素引起。后者则又可分为干燥综合征（SS）相关泪液生成不足型和非SS相关泪液生成不足型两类。其中，SS相关泪液生成不足型又分为原发性和继发性，非SS相关泪液生成不足型按病因可分为泪腺疾病、泪腺导管阻塞及反射性泪液缺乏等三类。刘祖国等根据泪膜维持稳定性的必要条件建议将干眼分为蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、水液缺乏型、泪液动力学异常型及混合型五类。

　　环境因素主要导致蒸发过强型的干眼。正常眼表面覆盖泪膜，稳定的泪膜是维持眼表健康的基础。泪膜的稳定依靠组成泪膜各层成分的正常和泪液动力学的正常。环境因素既可以影响泪膜成分，也可以影响泪液动力学。泪液动力学包括四个过程，泪液的生成、分布、蒸发和清除。而环境对蒸发的影响更明显。空调房间空气湿度低，使泪液蒸发过快；荧光屏接触过多以及开车时间过长，使注意力过于集中、瞬目次数减少及泪液挥发过快，从而导致BUT明显缩短；野外环境风沙大以及空气污染严重，影响泪液的质和量，也是使泪液蒸发过快的影响因素。这些因素均会引起眼部的不适，进而造成眼表疾病的发生。

　　临床研究已证实，干眼发生的诱因或外因主要为环境因素。其中，环境污染如烟尘和细颗粒物等可导致干眼疾病的发生。细颗粒物的浓度每增加10μg/m3，泪膜渗透压将降低10.9mOsm/kg，眼表症状评分增加8～12分，且杯状细胞产生的黏蛋白基因MUC5AC减少。叶晓芳等对上海地区2009～2012年每日干眼患者的门急诊就诊数据与同期的气象和环境数据，包括气温、相对湿度、风速、可吸入颗粒物、细颗粒物、二氧化氮、二氧化硫及臭氧等污染物进行对比分析，以探讨气象因素和大气污染物对干眼发病的影响。结果干眼的发病与气温、相对湿度、风速、二氧化氮及臭氧密切相关。

　　此外，某些极端的气候环境也可造成干眼患病率的增加，如较高的海拔、强烈的紫外线、较大的风沙、极干燥的气候、炎热的温度等。杨真龙等以西藏地区40～80岁的680例正常人群为样本进行问卷调查，并行相关检查，发现干眼症的患病率为19.26%。其中，蒸发过强性干眼症的比例较高，这可能与高原地区海拔高、高寒缺氧、环境恶劣及紫外线强有关。这些环境因素影响了泪膜的稳定性，使BUT缩短，进而造成眼表上皮损伤。

　　韩有兰等对青海玉树地区的1500名牧民行干眼相关的常规检查后，发现干眼症患者占总人数的59.1%。高原牧民干眼症的发生率明显高于平原地区，这与高原紫外线辐射强，气候干燥、寒冷，风沙大及饮食结构单一等生活环境因素呈正相关。由于青海地处高原，空气中的相对湿度低，BUT缩短，泪液蒸发过快，故干眼症的发病率相对较高。陈立军等以驻训在新疆某训练基地的官兵6048人为研究对象。其中，被诊断为干眼症状的有3846人（占63.6%）；确定患为干眼症的有2375人（占38.7%）。说明戈壁沙漠地区的高温低湿环境，是导致官兵干眼症发生率升高的诱因，故有必要采取适当措施预防并治疗。周润海等以中国驻马里维和官兵为研究对象，进行问卷调查及干眼的相关检查。发现其干眼症患病率为31.90%。

　　提示长期暴露于恶劣艰苦的条件，如酷热干燥的气候、强烈的紫外线以及较大的风沙等环境下，不仅会加速泪液蒸发速率和减弱泪膜的稳定性，而且还会影响角膜缘干细胞增殖、分化功能，从而促发干眼症。燕芳等的调查发现，经常从事电脑电视等注意力集中的工作或活动的学生很容易发生干眼症（发病率约为65.00%），而经常从事户外工作或户外运动者（野外工作者除外）的干眼症发病率相对较低（发病率约为33.33%）。说明长期从事电脑工作对干眼症的发生具有诱导作用。

　　同时，职业环境、生活习惯、季节变化、睡眠不足、紧张以及较长时间的过度悲伤等生理原因也可引起泪液质和量的下降，从而造成干眼。研究表明，由于航天科技人员和教师等的工作技术含量较高、高集中性用眼时间及视频终端时长均高于普通人群，易引发蒸发过强型干眼，其主要原因可能与操作者瞬目习惯改变及视频终端的屏幕位置有关。韦福邦等的调查研究表明，汽车司机、农民、户外工作者及矿业工作者的干眼症患病率较高。

　　从一个侧面反映出温度、湿度和风速对泪液的蒸发率影响较大；污染的空气、高粉尘及高温环境下的工作人群眼表干燥，干眼发病率高。严钰洁等对182例（364只眼）患者进行了详尽的眼科检查及问卷调查，包括干眼的症状、加重因素及患者生活习惯等。发现外部环境如风沙天气和空气污染会导致干眼症状明显加重。油烟、空调、吸烟及长时间用眼可能导致干眼病情加重，而锻炼能改善干眼病情。

　　杨智等以于2011年9月至2012年9月在沈阳市第四人民医院眼科接受常规体检者（233例）为研究对象（均无眼前节疾病），主要进行了问卷调查及泪液功能检测两个部分的研究。观察了6个环境相关因素对干眼的影响，即每天的空调环境停留时间、荧光屏接触时间、每天吸烟量、工作环境、职业及每天的平均驾车时间等。结果发现荧光屏接触时间、每天吸烟量、驾车及工作环境是影响干眼症发病的主要因素。李艳平对其收治的43例干眼症患者的临床资料进行调查，发现长期在干燥、高温及粉尘烟雾环境下工作者易患干眼症。同时，长期使用电脑和空调且心理负担过重、焦虑情绪突出的办公室人员也是干眼症的易发人群。这说明环境和心理均会影响到泪液的分泌。

　　此外，干眼的发生还与年龄和性别有关。老年人因眼睑松弛易导致泪液动力学改变而引发干眼。儿童由于看电脑、看电视及玩游戏时间过长易引发干眼。而绝经期女性因体内激素水平降低，患干眼病的比例较高。这是因为性激素对泪腺分泌有重要影响。同时，睑板腺功能障碍相关的疾病（如过敏性结膜炎、睑缘炎及皮脂腺功能异常等）、全身免疫性疾病（如类风湿性关节炎和SS等）及糖尿病患者均易发生干眼。

　　此外，干眼还与炎症、屈光不正、眼部外伤、手术、长时间全身或眼部用药及角膜接触镜的使用等有关。如屈光性角膜手术和其他眼前节手术均可引起干眼。同时，部分降高血压药物和某些精神安定剂对泪液的产生均有影响，如氯苯那敏对泪液的产生具有抑制作用，普萘洛尔和某些避孕药也有减少泪液产生的作用。

　　3.干眼的症状与体征：干眼的临床症状主要包括眼干涩感、烧灼感、异物感、视疲劳、视物模糊、眼红、眼痒、畏光、刺痛及分泌物增多等。干眼症状可时轻时重，早期症状为异物感，病情继续发展则会有烧灼感、视力模糊及波动不适等，严重的干眼症患者可出现明显的视力下降，进而影响工作和生活，甚至导致角膜溃疡，直至失明。

　　眼部干燥感是干眼最明显的症状之一。此外，因外界刺激而产生眼部不适，特别是在户外吹风、注意力集中及瞬目减少时更明显。譬如迎风流泪等也是干眼的表现，这是由于反射性刺激造成泪液分泌增加所致。干眼患者在夜间或清晨醒来时，眼干症状极为明显。严钰洁等的研究结果显示，眼干涩为干眼最主要的症状，出现眼干涩的患者占总人数的89.8%。

　　其次，有50.0%的患者出现异物感，48.9%的患者出现视物模糊，34.3%的患者出现眼痒，38.0%的患者出现视物疲劳，25.0%的患者出现眼红，14.8%的患者晨起分泌物增多且黏在睫毛上，9.9%的患者出现眼酸痛，9.6%的患者出现畏光等症状。Toda等的研究发现，71.3%的干眼患者有视疲劳的症状，这表明视疲劳是干眼症常见的症状之一。Schein等认为仅有干眼症体征而无主诉眼部不适的患者绝少发生由于干眼症所导致的视力损害，不像青光眼等眼病，即使患者无不适，视功能仍不断丧失。

　　因此，干眼症必与眼部不适相关，症状是诊断干眼症的重要依据和必要条件。对于干眼症的初筛，特别是流行病学的调查，干眼症的症状尤为重要。

　　4.干眼症的临床检查：（1）泪液分泌试验，可在无表面麻醉情况下，测试主泪腺的分泌功能。具体方法为，将泪液检测滤纸条一端反折5mm，置于下眼睑外侧1/3处结膜囊内，尽量避免接触角膜，5min后取出，观察结果。湿长＞10mm为正常，湿长≤10mm为低分泌，湿长≤5mm为异常。而表面麻醉后检测的是副泪腺的分泌功能即基础分泌，观察时间同为5min。在检测时以棉签刺激鼻黏膜，放置滤纸，5min后取出并记录湿长。湿长＞10mm为正常，湿长≤10mm为异常。

　　（2）BUT，临床常以荧光素染色后测得BUT，即末次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间。一般＞10s为正常，≤10s为异常。

　　（3）泪液蕨类试验，可在显微镜下观察泪液蕨类结晶图像。黏蛋白缺乏者，如眼类天疱疮Stevens-Johnson综合征患者蕨类物减少甚至消失。

　　（4）活检及印迹细胞学检查，干眼症患者结膜杯状细胞密度降低、细胞核浆比增大、上皮细胞鳞状化生及角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞的密度，可间接评估疾病的严重程度。

　　（5）角结膜荧光素染色，阳性代表角膜上皮缺损，提示角膜上皮细胞层的不连续性。评分时将角膜分成4个象限，无染色的为0分，有染色的分轻、中、重3级，共0～12分。此外，还可以观察泪河的高度。

　　（6）虎红染色，主要用于角膜及结膜失活细胞的染色，其敏感性高于荧光素染色。将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个部分，每部分染色分为无、轻、中及重度，分别为0～3分，整个眼表的虎红染色评分为0～9分。

　　（7）泪液溶菌酶含量的测定，可反映泪液分泌功能。溶菌酶含量＜1200μg/ml或溶菌区＜21.5mm2，则提示干眼症。

　　（8）泪液渗透压检测，干眼症和接触镜佩戴者，泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可诊断为干眼症。此项检查具有特异性，有较高的早期诊断价值。

　　（9）乳铁蛋白检测，乳铁蛋白的质量浓度可反映泪液的分泌功能。我国正常成人泪液乳铁蛋白质含量为（1.46±0.32）mg/ml。在干眼症患者中此值下降，且随着病程进展而持续下降。如69岁以前含量低于1.04mg/ml，70岁以后含量低于0.85mg/ml，则可诊断为干眼症。

　　（10）泪液清除率检查，目的在于了解泪液清除有无延迟。可应用荧光光度测定法检测。正常人在第一条滤纸染色后即开始消退。SS的水液性泪液不足的干眼症患者，水液性泪液在20min及30min时仍保留100%荧光素染色，而非SS的水液性泪液不足的干眼症患者在20min时保留80%的荧光素染色，30min时荧光素染色保留56%。

　　（11）泪膜脂质层检查，一般采用干眼仪或泪膜干涉成像仪进行检查。干眼症尤其是脂质性泪液不足的患者，其脂质层的干涉图像与正常人明显不同。故可根据干眼症患者泪膜脂质层干涉图像来推测干眼的严重程度。

　　（12）角膜地形图检查，泪膜分布不规则或角膜上皮缺损可破坏角膜表面光滑的光学界面，从而导致角膜地形图的异常。干眼症患者的角膜地形图所反映的两个角膜表面规则参数（表面规则指数和表面不对称指数）比正常人高，且增高程度与干眼严重程度呈正相关。

　　（13）血清学检查，有利于免疫性疾病所致干眼症的诊断。SS患者血清抗核抗体、抗脱氧核糖核酸抗体、抗可溶性抗原抗体及类风湿因子等可呈阳性，且SS的干眼症患者敏感度较低。

　　5.干眼症的诊断标准：由于干眼症是由泪膜质或量的异常所引起的，所以其诊断标准既要反映泪膜量的异常，又要反映质的异常。对于干眼症的诊断，目前国际上和国内仍没有统一的标准，日本和丹麦在对干眼症进行流行病学调查及临床和实验研究中多使用SS诊断标准中的干眼诊断标准来诊断干眼症。Tsubota提出的诊断标准为：（1）干眼症状，如眼干，异物感，视觉疲劳等；（2）虎红染色或荧光素染色阳性；（3）泪膜动力学异常，如BUT异常（BUT＜5s），泪液分泌试验Ⅰ异常（湿长＜5mm）。以上三项完全符合者，可以诊断为干眼症。而美国在流行病学调查中诊断干眼症的方法则是通过问卷调查的方式，规定下列6项主诉至少1项经常或持续出现，即眼干涩、异物感或磨砂样感、烧灼感、眼红、睫毛上有许多碎屑及晨起睁眼困难。日本的诊断标准为，同时具备以下3项阳性者即可确立诊断。慢性症状（有1项以上阳性），即视疲劳、分泌物增多、异物感、眼皮沉重感、眼睛干涩、不适、疼痛、流泪、视物模糊、痒感、畏光及眼红；眼表染色，虎红染色评分≥3或荧光素染色评分≥1；泪液功能试验，BUT＜5s，泪液分泌试验Ⅰ的湿长≤10mm/5min。而我国目前尚无统一的干眼症的诊断标准，具体的诊断方法可参考刘祖国建议的干眼症诊断步骤。

　　（1）主观症状，干涩、眼红、异物感、烧灼感、畏光、眼痛、瞬目次数增加及视力模糊或波动等，其中l项或l项以上为阳性；（2）BUT测定：将荧光素钠滴入结膜囊嘱患者眨眼数次，记录最后一次眨眼到泪膜中第一个黑斑出现的时间，重复3次，取平均值。BUT＜10s为异常，表示泪膜不稳定；（3）泪液分泌试验：将泪液试纸上端反折5mm置于下睑中外1/3结膜囊处，轻轻闭眼稍向上视，5min后取出，观察试纸被泪液浸湿的长度，若＜10mm/5min为阳性；（4）角膜荧光染色后测量泪河高度：若＜0.3mm为泪液缺乏；（5）睑板腺功能检查，1级表现为睑缘充血、不规整、增厚、变钝及外翻；2级的睑板腺开口为黄色、粘稠分泌物阻塞，3级可在压迫腺体发现脂质分泌物排出；4级为排出过量形态异常的脂质，如黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状。其中，泪液分泌试验异常以及泪河线高度明显少于正常的归为水液缺乏型干眼症；睑板腺分泌物异常或同时伴有BUT异常者归为脂质缺乏型干眼症。我国张汉承也提出了一个干眼症诊断标准，即具有干眼症状并有以下三项体征中两项者可诊断为干眼症：（1）虎红染色阳性；（2）BUT＜5s；（3）泪液分泌试验Ⅰ的湿长＜5mm。

　　6.干眼的治疗：干眼是一种慢性眼表疾病，目前临床上所应用的药物只可缓解干眼的眼干涩、视疲劳及视力模糊等不适症状，很难达到治愈的目的。临床上治疗干眼的药物主要有10大类，即人工泪液和润滑剂、促进泪液分泌药、P2Y2受体激动剂、黏液溶解剂、维生素A类制剂、皮质类固醇、非甾体抗炎药、环孢霉素A、他克莫司及自体血清。人工泪液和润滑剂是目前临床上最常用的治疗方法，可补充水分，相对改善眼表润滑程度同时增加眼表湿度，从而产生粘液性吸水性溶液覆盖于眼表面，延长BUT，进而改善患者的不适症状，甚至有助于提高视力。

　　此外，泪点或泪管栓塞可阻止泪液的排出，提高泪液的数量和质量，减轻患者的症状，减少人工泪液的需求量，是治疗干眼最常用的非药物疗法。现有的阻塞方法有手术、电凝、激光及填塞法。但有研究表明泪点阻塞可降低眼表面的知觉，并影响泪液的产生与清除，且仅适用于频繁应用人工泪液及润滑剂仍不能改善干眼状况的严重干眼患者。临床上建议先使用可吸收或可取出的栓子，若确实有效再行永久性的栓塞。此外，在对干眼患者进行治疗时，也要注意相关的环境因素，不能单纯地从眼局部入手。如果有明显的环境因素应当嘱患者避免接触该环境。

　　7.干眼的预防：对于干眼的预防，首先要注意用眼卫生，这是十分必要的。在日常生活中应注意以下几点。（1）使用电脑电视时，屏幕的最上方应比视线稍低，以降低对屈光的要求，减轻眼球疲劳，切忌“目不转睛”。经常眨眼，眨眼至少要保证4～5次/min。每半小时，闭目或远眺。（2）户外环境污染时，应佩带防护眼镜避免烟雾和刺激性气体，或减少外出。在办公室内，注意保持空气的流通和湿度，减少长时间使用空调，避免座位上有气流吹过。并在座位附近放置茶水或绿色植物，以增加周边的湿度，必要时可使用加湿器。（3）多喝水，不偏食，少吃油腻、辛辣及甜食，多吃水果、蔬菜、动物肝脏、乳制品及鱼类等富含维生素A的食品。（4）生活规律，保证充足的睡眠，不熬夜，使眼睛在工作后及早得到休息。

　　（5）避免长时间连续用眼，注意中间休息。通常连续操作1h，休息5～10min。休息时，可以远眺或做眼保健操。（6）房间光线较暗时，打开日光灯，缓解屏幕光线对眼睛的集中照射；周围环境的光线要柔和，电脑屏幕的亮度要适当，清晰度要好，桌椅的高度要和电脑的高度匹配。（7）早晚用冷热毛巾交替敷眼，可减轻眼部疲劳，促进泪液分泌。（8）如果原本泪液分泌量少，眼睛容易干涩，在电脑前就不适合使用角膜接触镜，要戴框架眼镜。在电脑前佩戴角膜接触镜的人，也最好使用透氧程度高的品种。（9）对于女性朋友，建议避免浓妆。此外，不同的地理环境条件、生活方式及习惯均对干眼的患病情况产生影响，故应在全国范围内广泛开展有关干眼知识的宣教工作，提高人们对干眼病的认识水平，促使人们有意识的改变不良的生活方式。

　　（二）过敏性结膜炎

　　1.过敏性结膜炎的变应原与流行病学特征：人们生活的环境中包含了许多的变应原，并时刻存在于人们的衣食住行中。诸如衣物中，化学纤维和纺织品加工过程中使用的染料、柔软剂及其他化学处理剂等；食物中残留的农药、化肥及加工食物中的添加剂等。住宅中，居家装潢及家具中使用的油漆、黏合剂、涂料、清洁剂、洗涤剂、塑料制品、化妆品及所谓的空气清洁剂等；还有空调管道中的各种污染物等。出行中，汽车尾气及车厢内装饰材料中的化学制品等。环境中，受污染的空气中含有大量的二氧化氮和细颗粒物。可以说人类已经被各种变应原所包围。环境变化的速度远远超过了人类适应环境的速度，人类的免疫系统不能适应日益变化的外界环境。

　　正常人群的体质不断被各种新出现的变应原致敏，原来属于过敏体质的人群，更是处于高度敏感状态，结果必然使过敏性疾病的发病率越来越高。早在20世纪80年代就有资料报道，欧洲、北美及大洋洲等发达国家，近20年内的哮喘病患者增多，死亡率增高，工业污染被认为是其原因之一。美国某市郊区的7935例过敏性结膜炎患者的调查结果显示，过敏性结膜炎占据常见病的第2位，占该地区发病率的9.4%。近20年来，我国的相关数据统计表明，过敏性结膜炎的发病率呈逐年上升趋势。对1992年的过敏性结膜炎患者进行回顾性分析后，发现其中有家族过敏史的占36.1%，而2010年至2012年的过敏性结膜炎患者的病案资料显示，其中有家族过敏史的占25.2%，没有家族过敏史的占64.7%，原因不明的占10.2%。这些数据改变了以往业内对过敏性结膜炎发病因素的看法，即遗传的过敏体质是过敏性疾病发病的主要因素。

　　过敏性结膜炎是过敏性眼病最常见的类型之一。据统计，全球约有5%以上的人曾因过敏性眼病而就诊，其中过敏性结膜炎的比例超过50%。近年来，由于眼部化妆品的使用、角膜接触镜的佩戴及空气污染加重等因素，致使其发病率进一步上升。郭京平对因佩戴角膜接触镜而产生过敏性结膜炎的患者进行研究，认为患病原因是过敏体质者对接触镜附着物发生过敏反应，或空气中变应原和接触镜在结膜囊内长期滞留使机体致敏。

　　总之，角膜接触镜致过敏性结膜炎是在个体过敏性因素的基础上，通过戴接触镜而发生的结膜炎。曾发平等的研究结果显示，在138例过敏性结膜炎患者中，化妆品过敏的比例已经排在所有变应原的首位，占23.19%。另外，在所有患者中，角膜接触镜也成为主要因素，占到15.22%。而传统认为的变应原所占的比例有所降低。此外，研究中还有相当比例患者的变应原是不明变应原，占32.61%。研究者认为这些患者的变应原可能与患者所处的环境有密切关系。而在这些患者所处的环境中，往往都有不同程度的工业污染。因此，社会发展和工业产业所带来的环境污染可能是导致过敏性结膜炎等过敏性疾病主要的原因。

　　2.过敏性结膜炎的发病机制与分类：过敏性结膜炎是由于接触过敏性抗原所引起的结膜过敏反应，它主要是由IgE介导的Ⅰ型变态反应。正常结膜及其附属器组织含有肥大细胞，每个肥大细胞中含有数百个异染颗粒，细胞膜上含有数十万个IgE受体。当变应原（抗原）溶于泪液膜中进入结膜与结膜内的B淋巴细胞结合时就会产生浆细胞，浆细胞能合成并释放出特异性IgE抗体，这些IgE抗体与肥大细胞表面的IgE受体结合。

　　当再次接触变应原时，这些抗原会通过泪液膜与肥大细胞表面的IgE抗体作用，立刻启动过敏性结膜炎的早期相反应，导致肥大细胞内异染颗粒产生脱颗粒变化，并释放多种炎症介质，包括组胺、白三烯、前列腺素及趋化因子等，早期相反应的主要特征是血管舒张、血管壁通透性增高及瘙痒，持续时间为20～30min，4～6h后，晚期相反应发生。其特征是多种炎症细胞浸润，尤其是嗜酸性粒细胞，此外还有嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞及T淋巴细胞。抗原特异性T细胞启动嗜酸性粒细胞向结膜浸润，进而致组织损伤。结膜和角膜的上皮细胞和纤维母细胞通过诱导细胞因子、趋化因子及黏附分子等的分泌和表达促进炎症发生及组织重建。从而引起一系列化学反应，产生过敏性结膜炎的炎症反应。

　　Hannouche等将过敏性结膜炎分为5类，即季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、春季角结膜炎、特应性角结膜炎及巨乳头性结膜炎。凡对特异性抗原有遗传的或体质上易感的人，在接触这种抗原时，便可导致过敏性疾病的发生，出现速发型或迟发型过敏性结膜炎，常伴有过敏性鼻炎等。季节性过敏性结膜炎以中青年最常见，起病迅速，接触变应原即可发生，脱离致敏原后症状缓解，而常年性与季节性的主要区别在于过敏症状常年存在；接触性过敏性结膜炎有明确接触史，例如药物或化妆品接触史；巨乳头性结膜炎常有角膜接触镜佩戴史；春季角结膜炎多见于小儿，常在春夏季发生或加重；特应性结膜炎多见于中年男性，早期常有轻度过敏史。某些春季角结膜炎和特应性结膜炎可产生严重的角膜并发症甚至危害视力。

　　3.过敏性结膜炎的症状与体征：眼痒是大多数过敏性结膜炎患者的主要症状。另外，可伴随有结膜充血、水肿，有黏液性分泌物，眼睑皮肤红肿等症状，并且越靠近眼眦的部分，情况越严重，患者一般没有眼痛，也无明显视力障碍，瞳孔反射正常。刘祖国等的研究发现，过敏性结膜炎可出现眼痒、流泪、畏光、异物感、反复眼红、晨起粘稠样分泌物、喷嚏及流涕等症状，并以眼痒（发生率为99%～100%）和异物感（发生率为72%～80%）为主要症状。

　　春季角结膜炎多见于儿童，常在春夏季发生或加重。儿童过敏性结膜炎可出现结膜充血、球结膜水肿、眼睑肿胀、滤泡和乳头增生、球结膜和穹隆结膜色泽的改变、眼周青斑（黑眼圈）及角膜缘胶样增生，重症时出现角膜上皮浸润，溃疡形成。同时，患儿出现鼻部及皮肤过敏的体征。相对成人的过敏性结膜炎而言，儿童过敏性结膜炎出现球结膜和穹隆结膜的水肿、色泽的改变以及黑眼圈等更具有临床诊断意义。且儿童过敏性结膜炎常存在症状和体征的不平衡性。当儿童出现经常揉眼、流泪、频繁眨眼并可能伴有过敏性鼻炎表现、连续打喷嚏及咳嗽等现象时，应注意是否患有过敏性结膜炎，并及时诊治。

　　此外，过敏性结膜炎的症状会随着季节的变化而变化。即除患者的过敏体质外，气候变化及患者的活动环境也是发病的重要因素。一般而言，在高温干燥、空气污浊及花草较多的环境中，症状会明显加重，部分患者除眼部不适外，还可能产生鼻腔过敏症状，即伴随过敏性鼻炎的发生。

　　4.过敏性结膜炎的诊断及鉴别：准确及时的诊断对于对症治疗过敏性疾病非常重要，不仅能够及时控制疾病发展，而且可以减少不必要的损伤。过敏性结膜炎的诊断主要有四个方面。首先，要有明确的变应原接触史，或虽无明确的变应原但在某一特定的季节、污染的环境及气候发病。

　　其次，应伴有其他变应性疾病，这对儿童不典型的过敏性结膜炎的诊断具有决定性意义。同时，应具有眼痒、眼红、流泪、畏光、睑结膜乳头及滤泡等症状或体征。此外，此病应用抗过敏治疗一般均效果显著；必要时细胞学检查或血清IgE水平测定均有助于过敏性结膜炎的诊断。过敏性结膜炎的鉴别诊断，主要与各类感染性结膜炎相鉴别。

　　5.过敏性结膜炎的治疗方法：（1）物理治疗，一般采用眼部冷敷，以降低局部温度、收缩血管、减轻瘙痒及灼热等症状。对于症状较轻的患者，冷敷是一种方便、快捷及有效的缓解措施。（2）局部用药治疗，具有起效快、副作用小的特点，是治疗过敏性结膜炎最常见的方法。根据药物的作用机制，主要分为抗组胺药物、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药物及激素类药物等。对于病情较重的患者还可以使用免疫抑制剂。全身用药治疗，一般采用口服药物，此法具备患者顺应性强、疗效可靠的优点。主要的口服药物为抗组胺药物，此药物具有作用持久的特点。

　　（3）手术治疗，主要应用于合并严重并发症如角膜斑翳等的患者，可采用刮除斑翳、覆盖羊膜等手术治疗，以促进角膜的修复。（4）特异性抗免疫治疗，又称脱敏疗法。临床实践证实，经过正规的脱敏治疗者多可终身受益，特异性抗免疫治疗的治疗效果是一般的药物难以达到的，但目前缺乏针对不同变应原的标准化方案，且很多变应原无法找到，所以该治疗仍需进一步研究。大部分患者经过避免接触变应原、物理治疗以及药物治疗后均能得到很好的预后。但由于过敏性结膜炎是环境与遗传共同作用的一类疾病，故对环境因素的控制也不容忽视。

　　综上所述，不良的环境因素可造成眼部损害，这种眼部损害的涉及面广，危害程度高，且难以治理，故有关部门必须做好对环境污染的防治工作。同时，在日常生活中，大家应该注意保护自己的眼睛，坚持“预防为主、防治结合、综合治疗”的原则，从而将环境因素对眼表疾病的损害降到最低。