色素播散综合征和色素性青光眼

　　色素播散综合征和色素性青光眼是一类在不同人种中具有不同临床表现的眼病，患病率在不同人种间差别亦较大。本文对色素播散综合征和色素性青光眼的发病机制、临床表现、临床病理研究、鉴别诊断、治疗及预后等作一综述。

　　关键词：色素播散综合征；色素性青光眼

　　色素播散综合征（PDS）是指由于晶状体悬韧带和/或晶状体前表面与虹膜后色素上皮层之间相互摩擦并导致虹膜色素上皮内色素颗粒脱失，并随房水循环沉积于眼前段所引起的一组临床症候群。PDS最早于1949年由Sugar和Babour在2例白种人中发现并报道。此后，越来越多的患者被发现，临床表现逐渐得到详细描述和总结。由于色素在小梁网中沉积可能导致房水流出易度的下降，使房水循环受阻于小梁网，引起眼压升高及相应改变，因此将PDS引起的继发性青光眼称为色素性青光眼（PG）。

　　一、患病率

　　不同种族间PDS的患病率相差悬殊。一项以人群为基础的调查研究表明，PDS在成年白种人中的患病率高达2.45%，近似于我国原发性青光眼的患病率。相比之下，PDS在黑种人和黄种人中患病率低，但尚未见以人群为基础的流行病学调查结果。2006-2007年北京同仁医院在一项临床为基础的前瞻性研究中发现，1632例青光眼专科门诊中有18例PDS患者，PDS患者占青光眼专科门诊总人数的1.1%。

　　黑种人中的一项研究表明，在7岁以上就诊人群中，PDS的患病率为千万分之0.7。由于PDS很少发生在20岁以下人群中，因此黑种成年人的患病率可能高于这一数据，但与白种人相比，两者相差悬殊。造成这种差别的原因可能是因为白种人的虹膜较薄，在同等反向阻滞力的作用下，发生虹膜后凹的程度更大，易于与晶状体悬韧带接触并发生摩擦，从而导致色素的脱失和播散。有色人种的虹膜相对较厚，不易发生虹膜后凹，同等反向阻滞力的作用下引起色素颗粒的脱失数量减少。临床观察亦证实，黑种人PDS患者虹膜后凹的发生率和后凹程度远低于白种人。

　　二、临床表现

　　PDS早期鲜有不适或视力障碍，部分患者继发色素性青光眼后有间断性眼胀和视物模糊。绝大多数是在体检时不经意被发现，这也可能是相当一部分患者初次诊断时即已经合并有青光眼的原因所在。对白种人的研究显示，PDS确诊后10%的患者在5年后进展为色素性青光眼，15年后这一比例增至15%。北京同仁医院在一项研究中发现，中国人色素播散综合征确诊时，有83%的患者已合并有青光眼表现，这一比例高出白种人，可能的原因有中国人虹膜颜色较深，虹膜表面和角膜后色素颗粒沉积在初始时不易被发现，而白种人相对较易，有利于PDS早期诊断。研究表明，诊断时眼压>21mmHg是PDS患者转化为色素性青光眼最主要的危险因素。此外，男性、黑种人也是转化的危险因素。

　　PDS主要体征有角膜后垂直纺锤形色素颗粒沉积（Krukenberg色素梭）、中周部虹膜后凹、虹膜前表面色素颗粒沉附、晶状体前后表面及悬韧带色素颗粒沉附。在白种人患者中，虹膜后表面色素脱失区域可发生透光现象，称为“虹膜透照缺损”（ITD）。房角镜检查小梁网均匀一致性色素颗粒沉着（早期可表现为上方轻、下方重的现象）。偶见Schwalbe线前面色素颗粒沉附形成一条色素颗粒带（Sampaolesi线），尤其在下方房角多见。

　　患者散瞳后可见晶状体悬韧带和/或晶状体后囊膜Weiger韧带（玻璃体前界膜韧带）附着处色素颗粒呈环形沉附，称之为Zentamayer环或Scheie线。当Weiger韧带部分或全部脱离时，后房水与晶状体后的Berger间隙沟通，色素颗粒可随房水进入Berger间隙，并沉积在晶状体后囊上，导致视力下降。Krukenberg色素梭、小梁网色素沉积及虹膜透照缺损是PDS最具特征性的临床体征，称为“色素播散三联征”，对PDS的临床诊断具有重要意义。

　　PDS多见于白种人，典型的白种人患者为成年男性、近视、Krukenberg色素梭、虹膜表面弥漫性色素颗粒沉积、中周部放射状虹膜透照缺损、晶状体悬韧带及玻璃体前界膜韧带色素颗粒沉积以及小梁网均匀一致的色素沉着（Scheie分级Ⅱ级以上）。但在黄种人和黑种人，很少见虹膜前表面色素颗粒沉积和中周部虹膜透照缺损。

　　因此，该两项体征不适合作为黑种人和黄种人PDS的诊断指标。临床病理研究发现，有色人种虹膜基质厚且包含大量的色素颗粒可能是其原因所在。在虹膜后表面色素上皮缺失的情况下，虹膜基质中的色素颗粒可以有效阻拦光线的通过，从而阻止了虹膜透照缺损的发生。

　　大量的色素颗粒沉积在小梁网引起房水外流阻力增加，导致眼压升高和青光眼性视神经病变发生。剧烈运动可在短时内引起眼内大量色素颗粒释放和眼压骤然升高，尤其多见于白种人。过度调节和眨眼也可引起大色素颗粒的播散，使患者保持轻松的睁眼状态可使原本后凹的虹膜平复，并离开晶状体悬韧带。

　　有研究表明，PDS患者的视网膜格子样变性的发生率远较同龄正常人高。由于大多数PDS患者为近视，而近视本身可引起眼轴增长和周边视网膜格子样变性，因此PDS患者视网膜格子样变性发生率高可能与近视有关。

　　虹膜震颤是PDS患者的临床表现之一，但晶状体并无脱位。出现虹膜震颤的原因可能是由于悬韧带松弛和部分悬韧带断裂的结果（长期摩擦所致）。部分患者在散瞳后可发现晶状体悬韧带数量明显减少，晶状体向后移位，使虹膜失去依托，导致虹膜震颤发生。这部分患者的近视度数在晶状体后移后减少。随着年龄增长，尤其50岁以后晶状体调节力下降，部分患者即使未接受治疗但色素播散减轻，眼压有不同程度回落，甚至降低至正常范围，而仅仅残余有PDS体征和青光眼视神经损害的表现。

　　随着时间推移各临床体征可以逐渐减弱、消退，这时患者所表现的是“正常眼压性青光眼”的临床表现。因此，对部分静止期“正常眼压性青光眼”应予考虑是否有色素播散，由于小梁网色素颗粒沉积需要长时间才能吸收，因此房角镜检查成为鉴别的主要手段。

　　三、临床病理研究

　　自1949年Sugar和Barbour创建“色素播散”一词后，对PDS的临床病理研究一直在进行。最初并不知道眼前段大量的色素颗粒到底来自何处，PDS曾被命名为“特发性虹膜色素上皮和睫状体萎缩”。1979年Campbell提出晶状体悬韧带与虹膜后表面色素上皮层相互摩擦并导致色素颗粒播散是PDS发生的病理基础，该学说提出后得到临床证据支持和广泛认可。在裂隙灯下，中周部虹膜后凹表现为裂隙灯光带在中周部虹膜表面呈一向后凹陷的“弧形”光带。超声生物显微镜（UBM）检查更加直接、形象描述了PDS患者眼前段的解剖结构特征，大多数患者UBM成像为后凹的中周部虹膜与悬韧带和/或晶状体前表面接触，虹膜色素上皮回声粗糙，偶可见后房内散在色素颗粒表现为点状回声。

　　但并非所有PDS患者的UBM成像均可见到虹膜与晶状体悬韧带和/前表面的接触，部分患者仅有中周部虹膜后凹，但并未与晶状体悬韧带接触。后凹的虹膜在调节、散瞳及房水循环等情况下产生轻微的前后摆动，使后凹的虹膜与晶状体悬韧带相互摩擦，导致色素颗粒脱失。虹膜后凹越明显，离晶状体悬韧带越近，则摩擦发生的可能性越大。说明了虹膜的摆动在PDS的发生过程中也起着重要作用。部分黑种人患者中，UBM图上表现不出明显虹膜后凹，而是平坦，由此推断虹膜的前后摆动在其发病过程中可能起重要作用。前节相干光断层扫描（OCT）能够证实这种摆动的存在，并记录到虹膜的动态变化过程。

　　无论正常人或是患者，在调节、频繁眨眼和瞳孔散大过程中，中周部虹膜向后凹陷，并随以上情况的消失而消失。PDS患者虹膜后凹在缩瞳、激光周边虹膜切开术或小梁切除术后消失。尸体解剖则进一步发现，虹膜后表面与晶状体悬韧带相对应部位出现了与晶体悬韧带位置相对应的裂隙状缺损，证实了Campbell有关“色素播散”发病机制的推断。

　　对小梁切除术中所获取的小梁标本进行透射电镜观察发现，大量的色素颗粒沉积在小梁网的间隙内，小梁细胞内亦吞噬有色素颗粒。部分小梁细胞死亡崩解，使小梁柱裸露、变性并塌陷，并使小梁网间隙变窄。在普通病理切片中，可发现色素颗粒出现在近端集液管内。小梁细胞死亡、色素颗粒沉积小梁网间隙和集液管内以及小梁柱塌陷将导致小梁网机械性阻塞，使房水流出阻力增加。

　　四、鉴别诊断

　　任何其他具有眼前节色素沉着的眼病均须与“原发性”PDS鉴别。由于色素的来源和机制不同，可能要求有不同的处理方法。眼前段葡萄膜炎症、囊肿、肿瘤、外伤以及眼内的手术及激光治疗均可导致虹膜色素颗粒的脱失，引起类似PDS的病理改变。

　　（一）虹膜睫状体炎

　　大多数急性虹膜睫状体的炎症会有眼红、眼痛、畏光或者视力下降等症状或不适，这与PDS患者不同，PDS患者几乎没有以上临床症状，只有到了晚期合并青光眼后才会有视力下降，有时伴有眼胀不适。前房闪辉是虹膜睫状体炎常见临床体征，也是炎症严重程度的“晴雨表”，PDS患者很少有前房闪辉。慢性虹膜睫状体炎症多伴有虹膜的前后粘连，可见羊脂状、粉尘状角膜后沉着物（KP），前房内有浮游细胞。一般没有虹膜后凹及前表面色素颗粒的沉积。病史询问和裂隙灯检查可以鉴别。

　　（二）虹膜或睫状体囊肿、肿瘤

　　以上病变可以引起虹膜脱色素和眼前段色素颗粒沉积，有类似PDS患者色素播散过程和慢性起病等特点，但KP多为弥漫性，极少有垂直纺锤形。虹膜表面的囊肿或肿瘤在裂隙灯下易于发现并诊断，虹膜基质甚至后表面以及睫状体的囊肿和肿瘤在UBM检查中可示区别。

　　（三）外伤、激光和手术后眼前段色素播散

　　接受过上述治疗的患者均有明确的治疗史，以及眼部其他病变和异常，而色素播散在小梁网上的沉积并非均匀一致而呈阶段性，且常以下方最为明显。人工晶状体植入术色素播散发生率低，多数情况下是由于将人工晶状体植入睫状沟内，或者人工晶状体位置不稳定，使其光学部或襻与虹膜色素上皮层相接触，并导致色素播散。此类患者脱离的色素颗粒较PDS患者的粗大，角膜后、房水中甚至虹膜表面、人工晶状体表面均可见大的色素颗粒沉附、较均匀，下方房角可被大量脱落的色素颗粒覆盖，而其他象限的小梁网色素颗粒沉积相对较轻，这是PDS患者中不多见的。

　　五、治疗

　　由于PDS患者转化为色素性青光眼的发生率高且时间较短，因此即使眼压不高，也应给予相应的处理，避免更多的色素颗粒脱失，阻止其发展为色素性青光眼。有研究表明，激光周边虹膜切开术（LPI）解除瞳孔反向阻滞，使虹膜“平复”，可有效阻止病程进展，避免更多的色素颗粒释放。但眼压升高以后，单纯的LPI仅能解除反向瞳孔阻滞、使虹膜色素上皮层与晶状体及悬韧带分离，还需辅以降眼压治疗。解除瞳孔阻滞后的色素性青光眼治疗与原发性开角型青光眼（POAG）类似，早期可采用药物或激光进行治疗。中晚期患者可联合局部用药和激光治疗，如不能达到“靶眼压”水平，应考虑滤过性手术，其中小梁切除术是常用手术方式。

　　1.药物治疗：毛果云香碱是证明有效的降眼压用药，它不仅可使虹膜张力增加，使后凹的虹膜表面平复并离开晶状体悬韧带，阻止更多色素颗粒脱失，并有利色素上皮缺失区的修复，同时具有扩大小梁网间隙和睫状肌间隙增加房水引流的作用。但大多数PDS是近视患者，中度以上近视眼患者由于眼轴被“拉长”，视网膜、脉络膜、巩膜等眼球壁结构变性，强力缩瞳可能导致视网膜脱离的发生，因此应用时宜谨慎，并密切观察病情变化。缩瞳治疗亦引起调节痉挛和视物模糊，部分患者不能接受。其他常用降眼压药物如碳酸酐酶抑制剂、β-受体阻滞剂、α-受体激动剂及前列腺素衍生剂对色素性青光眼均有效。但有关这些药物治疗色素性青光眼和POAG的疗效对比研究甚少。

　　2.激光治疗：LPI因不引起调节痉挛，较缩瞳剂有明显优势，它通过沟通前后房压力解除“反向瞳孔阻滞”，使虹膜恢复平坦，与晶状体悬韧带的距离拉开，避免更多的色素颗粒释放，可有效地缓解病情进展。对眼压尚未升高的患者有较好的治疗作用。激光小梁成形术可短时内迅速降低眼压，长期效果不肯定，但患者可重复接受治疗，治疗过程中并发症和风险较小是其优点。3.多数中晚期色素性青光眼由于存在小梁网结构和功能的损害，难以用药物或激光治疗将眼压降至“靶眼压”水平，小梁切除术多可有效控制眼压，使病情稳定。色素性青光眼属于继发性开角型青光眼，眼压上升和病情进展的速度较POAG快，而且昼夜眼压波动大，视野损害迅速，然而一旦眼压控制，部分患者的视野可出现不同程度的好转。

　　六、预后

　　PDS如果未并发视神经损害和视野缺损，早期干预可取得较好的治疗效果。进展到色素性青光眼以后，及时降低眼压可使病情稳定，部分患者甚至可出现视野好转的效果。