棘阿米巴角膜炎误诊为病毒性角膜炎

　　棘阿米巴角膜炎(acanthamooebakeratitis，AK)是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。本病多单眼发病，有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，绝大多数患者有角膜环形基质浸润、放射状角膜神经炎等特征性表现。部分患者伴有与本病体征不符的剧烈疼痛，形成症状与体征分离的现象。我院近年收治1例无痛性AK，曾误诊近半年，现报告如下。

　　病案资料

　　男，46岁。因左眼结膜充血伴异物感、流泪5个月，视力下降2个月就诊。患者5个月前左眼出现结膜充血伴异物感、流泪，自行使用抗感染眼药（具体不详）2周无效。在外院拟诊为病毒性角膜炎，给予更昔洛韦滴眼液、干扰素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液等治疗半月余，左眼异物感减轻，继续原治疗。数周后左眼视力逐渐下降，继之出现角膜混浊，但仍继续上述治疗。2个月前左眼视物模糊加重，在外院静脉输注左氧氟沙星、利巴韦林，并应用多种滴眼液（具体不详）治疗，症状无改善，视力进行性下降，遂来我院就诊。

　　追问病史，患者既往体健，视力良好，无眼外伤史、手术史、角膜接触镜佩戴史。发病前3周曾出现左侧面部带状疱疹，在当地医院治疗（具体用药不详）1周后治愈，至今遗留有左侧面部麻木感。专科检查：左眼视力手动，右眼视力5.1；左眼结膜混合性充血，病变区角膜混浊增厚，呈浓密灰白色，表面粗糙，稍隆起，边界较清，角膜下半部见大量浅层新生血管浸润并形成浓密的纤维血管膜样改变，仅角膜上方宽2mm区及两侧宽1～2mm区相对透明；混浊区上半部见8mm×4mm溃疡面，边缘呈穿凿样浸润，有较多分泌物；隐约透见前房，瞳孔直径约2mm，未见积脓；指测眼压Tn。右眼正常。

　　入院初步诊断为病毒性角膜炎伴细菌性角膜炎，给予抗生素、抗病毒药物、散瞳、清创等治疗。角膜溃疡刮片检查：白细胞（+++），细菌、真菌培养以及单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等IgM检查均（-）。入院第5天，左眼视力指数30cm，结膜充血及角膜水肿减轻，分泌物减少，角膜病灶无明显变化。考虑患者病程长，病情顽固，持续抗病毒治疗，角膜炎症仍缓慢进展，角膜溃疡缘存在明显的穿凿样浸润，尤其是溃疡上缘及两侧缘的穿凿缘宽度约1mm，角膜下半部改变同前，上方角膜相对透明。为排除蚕食性角膜炎，应用糖皮质激素诊断性治疗，结膜充血及角膜水肿减轻，角膜溃疡仍无变化。

　　入院第10天再次行角膜溃疡刮片检查发现棘阿米巴滋养体生长，方确诊AK。给予甲硝唑0.5g、氟康唑0.2g静脉滴注，每日2次；角膜溃疡清创术并碘酊烧灼，甲硝唑溶液角结膜冲洗每日2次；左眼频繁应用0.02%氯己定、0.2%甲硝唑、氟康唑滴眼液。此后病程中相继出现睑板腺炎、假膜性结膜炎、前房积脓，角膜分泌物培养有溶血葡萄球菌生长，选择敏感抗生素治疗。入院第26天因角膜后弹力层膨出行角膜溃疡结膜瓣遮盖术，术后继续局部给予抗棘阿米巴、抗感染等治疗，病情稳定后逐渐减少用药次数，住院47d出院。出院后继续应用氟康唑滴眼液、0.02%氯己定滴眼液治疗，定期复查。术后半年停药，随访1年无复发，左眼视力4.0，结膜无充血，结膜瓣部分吸收，有角膜斑翳，瞳孔正常，眼压正常。

　　讨论

　　发病机制

　　棘阿米巴普遍存在于水、空气及土壤中。由棘阿米巴感染引起的角膜炎是一种严重的致盲性角膜疾病，目前致病机制仍不十分明确，现认为角膜轻度擦伤合并感染以及机体抵抗力降低是主要诱因。王萍和朱学军认为，AK的致病过程包括两个阶段：第一阶段，致病性棘阿米巴滋养体黏附于角膜上皮细胞，病变局限角膜上皮层；第二阶段，棘阿米巴原虫浸入角膜基质层造成广泛的胶原组织损伤，并引起严重的炎性反应。

　　误诊原因

　　对AK临床特点认识不足：AK早期表现无特异性，可表现为点状、树枝状角膜上皮浸润，后逐渐发展为盘状或环状角膜基质浸润。本例角膜炎发病前3周曾患同侧面部带状疱疹。面部带状疱疹患者除有眼睑皮肤症状外，半数以上合并有角膜炎等眼部症状，多在皮疹后出现，短则数日，长则数周。

　　本例角膜炎初期可能与病毒感染有关，反复在多家医院就医，接诊医生未认真分析其病情演变过程，诊断思路受初诊病毒性角膜炎影响，致长期误诊。特别在出现混合感染后，予抗病毒或抗细菌治疗症状略有好转，更易误导医生诊断。本例误诊的关键是临床医生对AK各阶段临床表现认识不足，若仔细观察角膜感染的形态变化有助于鉴别诊断。

　　AK虽与单纯疱疹病毒性角膜炎体征相似，但症状迥异，AK无反复发作的病史，病程早期角膜上皮完整，荧光素染色阴性，或表现为不典型、不完整的树枝状形态。AK角膜浸润表现亦与单纯疱疹病毒性角膜炎不同，其临床表现为高起的角膜上皮水肿，而非角膜上皮缺损，随着病情的进展，一般无典型的树枝及从树枝状向地图状融合的过程。

　　临床表现不典型：AK早期病变多无特殊体征，易同单纯疱疹病毒性角膜炎及真菌性、细菌性角膜炎相混淆。随病情进展，眼部疼痛及刺激症状多明显加重，出现特征性的角膜环形基质炎、放射状角膜神经炎，其剧烈眼痛常与症状不符。本例仅诉轻度异物感及面部麻木感，既往病历记录中也无角膜环形基质浸润表现，缺乏典型的临床特征也是本例长期误诊的原因之一。本例无眼部疼痛症状的原因可能是带状疱疹后三叉神经损伤所致。

　　未及时行相关医技检查：本例确诊前未行病原学及免疫学检查也是误诊原因之一。

　　AK诊断常用的检查方法：

　　1.棘阿米巴原虫涂片镜检和培养：棘阿米巴原虫涂片镜检和培养是检测感染性病原体的标准诊断方法。

　　2.角膜刮片细胞学检查：本检查因速度快、操作简单、无需特殊仪器和可多次检查等优点，被认为是诊断AK不可缺少的检测手段。

　　3.10%氢氧化钾湿片检查：本法可提高AK检出率，因氢氧化钾溶液可溶解机体组织和细胞，但不能溶解棘阿米巴包囊。

　　4.共聚焦显微镜检查：共聚焦显微镜为AK病原学快速诊断及随访提供了重要手段。AK共聚焦显微镜镜下可见棘阿米巴包囊体呈高亮反光，包囊壁呈低反光的圆形小体，边界清晰，部分可见双层壁，多呈串珠状排列，此与上皮细胞或角膜细胞核的暗色正常结构有明显区别。

　　5.聚合酶链反应技术：采用聚合酶链反应技术诊断AK具有高度的敏感性和特异性，不仅有助于临床诊断，而且可帮助对棘阿米巴虫株分型。

　　就诊资料缺失：本例患者自身对疾病不够重视，病历资料保存不完善，加之治疗不规范、随访不及时，给确诊带来极大困难。患者发病时在外地务工，发病后曾在多地多家医院就医，并常依据既往用药情况自行购买药物治疗，且大部分病历资料遗失。由于就诊资料缺失，接诊医生对患者病变的演变过程及既往诊治经过无详细记录参考，也是造成长期误诊的原因之一。

　　总之，AK具有高致盲率和高误诊率，虽然诊断技术和治疗手段不断改进，但预后仍较差。故临床上对于细菌及真菌检查阴性，抗生素及抗病毒等治疗无效，角膜炎迁延不愈或持续进展者，应警惕AK的可能；眼部剧烈的疼痛或放射状角膜神经炎的出现有助于AK的鉴别诊断，依据实验室检查结果和共聚焦显微镜镜下图像特征有助于确诊。