重度圆锥角膜验配案例(2016年4月总第17期)

各位露晰得中国技术交流群的伙伴们，大家中午好！

今天在露晰得这个公众平台上又跟大家见面了，今天给大家带来的是关于圆锥角膜的一些案例，跟大家一起来复习下圆锥角膜的一些相关知识。

我们都知道圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样凸起，伴凸起区角膜基质变薄丶先天性发育异常。往往是在15-25岁发病较多，表现为视力进行性下降，初期能用近视镜片矫正，但后期因不规则散光而戴硬性角膜接触镜才能矫正视力。

在很多眼镜的验配机构当中因设备的不完善，没有角膜地形图，有一些电脑验光仪又没有角膜曲率值，所以有很多患者根据当地的医疗情况，就不能及早的发现。

特别是一些偏心圆锥，在眼镜行业里面，他只是说表现的近视度数增长明显快，但矫正视力越来越差，等到后期到医院里进行详细检查发现是圆锥角膜的时候，往往他的程度都要比较严重一些，这种的话往往会让我们错失一些比较好的治疗时期。

圆锥角膜常见体征：Fleischer环、Vogt条纹、Munson征、角膜急性水肿消退后遗留灶性角膜混浊（或瘢痕混浊）等。

这里我们通过这张表可以来复习一下圆锥角膜临床分型，临床上他根据程度来分的话，分为可疑、轻度、中度以及重度这几个类型。

随着圆锥的进展的话，那么他这个曲率半径、近视度数、角膜散光，还有角膜不规则指数、角膜规则性指数、裂隙灯检查以及框架眼镜的矫正视力，这些他是逐渐往重度变化，逐渐越来越差的一个过程。

那么针对圆锥角膜是诊断标准，我们来看下上图国内与国外的标准。

可疑圆锥角膜，也就是我们临床上说的圆锥角膜的亚临床期，其表现见上图。

但也不是所有SimK值高一定就是圆锥角膜，或者说一定怀疑有圆锥角膜的可能，通过下面2张图给大家做一个参考。

大家可以看看这2张图，这个案例K值特别高，他的平均K值都是在50D左右，但是他并不是一个圆锥角膜，这是一个真性小眼球孩子，他的角膜是整体性往前膨隆的，E值、厚度及其他的参数值都没有表现出圆锥角膜的特征，就是单纯的角膜偏陡。

圆锥角膜除了以上临床分型外，也根据角膜地形图形态特点也分成：对称领结型的、球形的、非对称的、偏中心的、不规则型的很多种形态分类。

圆锥角膜病因参考上图。

圆锥角膜治疗主要有几个方面，手术治疗和激光治疗，但这两种治疗方法，一是需要设备，一是需要供体材料，以及成熟的手术技巧。并可能出现术中、术后的并发症，或免疫排斥反应，且仍然存留高度不规则性屈光不正，临床上不易施行，疗效的稳定性、视力的矫正效果不一定达到理想效果。

相比之下，根据不同病变时期，选择配戴不同的硬性角膜接触镜，是最简便易行，最有效的治疗方法。

都知道，圆锥角膜移植术后，我这里有好几例患者，术后还存在高度屈光不正。比较高的角膜散光，框架镜没有办法提高矫正视力，只能通过硬性角膜接触镜来让他获得更好的矫正效果，但是做过激光手术都知道，其角膜都非常的平坦，这个时候在角膜上配戴RGP的时候，他就不容易戴的稳，很难验配。

接下来，通过这个案例来给大家看看，我是如何处理的。

他是20岁男性，我们都知道圆锥角膜发病率比较高的时间段就是15-25岁左右，这个案例一只眼睛相对来说还好，另外一只眼睛比较严重，而且发现的比较晚，右眼测不出来。

后面最终定片参数，讲完之后，大家可以回头再看一下。

右眼电脑验光仪测不出来，角膜地形图也测不出来；

左眼，电脑验光仪显示中央区3mm是正常的，但通过地形图判断是不正常的。所以，角膜地形图的应用，对于筛查早期的圆锥角膜是非常具有价值意义的。

看到重度的右眼，在裂隙灯观察下，可以看到角膜中央片状混浊，中央角膜是有锥形凸起状。

这是正面观，通过裂隙灯可以观察到，角膜病变区在虹膜上的投影。

这种情况下，我们通过RGP来处理这个案例。RGP镜片常见设计有球面、非球面、中央球面周边非球面、后环曲面、双环曲面镜片。圆锥角膜RGP验配方法常见有顶点法、顶间隙法和三点接触法，最理想的验配是三点接触法，他对锥顶区域的压力是最小的，镜片在角膜上的周边受力更均匀一些，对锥顶的角膜损伤更小一些，顶点法和顶间隙法对角膜的损伤更明显一些。

不同圆锥角膜形态，在验配前期就要和患者做好充分的沟通，根据镜片配上去之后能达到一个什么的接触状态，然后来做全面的沟通，比如说你是顶点法或顶间隙法，他中央角膜在配戴过程中他是经常容易有机械性损伤，所以要配合使用修复类药物；

三点接触法是我们最想要的，但不是所有圆锥角膜都能达到这样的验配方法；

对于重度圆锥角膜，在配圆锥角膜RGP就要和患者做好充分的沟通，他在随着镜片配戴过程的变化，锥点会有一定程度的降低，降低后就要及时更换镜片参数，可能一个圆锥角膜需要3-5片左右的镜片参数，才能达到对角膜负担最小、稳定性最好的长期配戴的参数；

除了常规验配圆锥角膜，对于重度的，RGP戴不稳，还可以通过软镜的作用来协助验配；

以往，我都是选择硅水凝胶的镜片验配，但是要看圆锥程度，若程度很重，硅水凝胶也达不到一个很好的绷带效果；

下面这个客户就是，我用的是另外一款水梯度的软镜；

他在配戴了软性接触镜后角膜地形图表现，戴上软镜后先做角膜地形图检查参数，根据其曲率半径再来做圆锥RGP镜片参数的选择，这个案例戴了软镜之后，其参数值还是都比较大。

第一张是单独配戴RGP后，其中央定位是非常好的，但是只要患者一眨眼睛，镜片就容易下落，戴不稳；

第二张图是配戴软性接触后，再戴上RGP，主要目的是增加其稳定附着。

在验配时，第一片软镜一般是单纯是验配使用，是一次性的，然后再戴上圆锥角膜RGP，再进行染色评估，评估镜片与角膜的匹配关系，找到理想的圆锥角膜RGP参数值；

在我确定比较理想染色配适图后，再做戴镜验光，确定的参数是5.0/-26.60/8.4；

大家应该看到，我确定的参数与最终定片参数是有差异的，因我在试戴的时候，发现在戴-13.00D时，在眨眼的时候出现一次镜片掉落下来，后面让其反复适应，观察镜片是否掉？在某个特殊的角度，镜片会掉落。

我们都知道，对于RGP度数越高，周边厚度会越厚，担心-26.50的镜片周边厚度更厚，若容易掉就很麻烦，镜片的意义就不是很大，我就选择-13.00D镜片作为一个过渡性镜片，待其锥顶有一定程度下降，我再第二幅镜片上就让其获得一个更好的矫正视力，第一副镜片主要起到一定的压迫作用。

对于软镜的选择，以往我都是使用硅水凝胶镜片，水梯度镜片是最近使用的，以上是水梯度镜片特点，大家可以好好看看。

硅水凝胶软镜，我发现对于重度圆锥角膜来说，其与角膜的贴合还是达不到最理想状态，在周边某个区域会出现皱起来的情况，其这个情况就会出现异物感比较明显。用了水梯度镜片目的就是解决皱起了问题。同时也是一种高透氧镜片，而且是日抛，之前都是月抛的，其带下来费用也差别大不。

最后做一个小结，特殊参数验配往往需要我们针对具体情况制定长期的治疗计划，并且逐步实施，最终达到理想效果，需要和患者做好充分的沟通，获得患者理解、配合、支持，建立全面的信赖关系。

圆锥角膜不管其程度如何，首要对患者做好知识普及教育，让他知道这个疾病的严重性，以及后期要做什么样的配合工作，这样我们才能让他的治疗效果达到一个最理想的水平。所以，圆锥角膜RGP后期工作量要更大一些，甚至比角膜塑形镜要多，角膜塑形镜患者往往在8-18左右，18岁上大学以后，很大一部分人就没有很好的依从性了，因为睡眠时间的问题，其就很容易停戴了。

圆锥角膜需要永久的治疗过程，圆锥角膜治疗需要建立一个长期的治疗计划，什么时候更换参数，什么时候复查，其验配并不难，最关键的就是需要和患者建立长期的信赖关系。

然后，再来给大家看下，圆锥角膜施行角膜移植的适应症，见上图；

在第一步开始的时候，就要和患者充分沟通，包括做角膜移植情况就要和患者充分沟通，如果这些方法还出现不好的情况，我这里还要帮其联系角膜，做角膜移植手术，如果角膜移植手术还是不够好的情况下，我在通过RGP帮其提高；

今天半小时课程就是这些，欢迎大家多多交流和沟通，讲的不好，欢迎大家批评指正。