【ASNOS-CNOS】MS与NMO视神经炎的治疗差异——伦敦大学附属医院GordonPlant教授访谈

　　近年来视神经炎的治疗有了颠覆性的改变，既往我们了解了视神经炎和多发性硬化（MS）之间的关系，但仍不清楚视神经炎和其他许多自身免疫性疾病之间的关系，如视神经脊髓炎（NMO）等，其相关的抗体所针对的是其他抗原、髓鞘和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白，其治疗与MS不同。

　　就MS视神经炎而言，并没有任何治疗被证实可以影响疾病最终结果。糖皮质激素可以使用并且可以加速疾病恢复，但如果在疾病首次发作6个月后检查患者视功能或观察OCT测量的视神经纤维层厚度，可知糖皮质激素并不能影响疾病最终预后。如果在患者疼痛时、视力丧失前治疗，可能会认为糖皮质激素有效果，但决不能在首次发病时使用糖皮质激素治疗，因为患者在首次发病时并不能判断疼痛的显著性。在非MS视神经炎，尤其是NMO，我们积累了更多的血浆置换治疗的经验，很高兴在北京也是如此治疗，血浆置换已越来越多地用于这些患者的治疗。

　　OCT可以用于评估视神经的神经纤维轴存活情况。视神经有一百多万的神经纤维轴，大多数视神经炎的残余视功能似乎由在急性期丢失的神经纤维轴数量所决定。因此OCT提供了一种可评估许多试验结果方法，现在急性视神经炎的试验结果都包含OCT对视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的测量。在临床实践中，OCT价值有限，因为在我们可以测量到神经纤维层的变化时，损伤已经造成。OCT现在首先多用在评估药物疗效上，其次多用于判断在视神经炎的疾病过程中何时需要开始治疗以避免神经纤维的丢失。

　　关于MS视神经炎的首要问题为患者是否是首次发病的视神经炎，此时是否需要治疗MS？如果当时我们没有清楚的答案，可以使用MRI检查发现脑部亚临床改变。患者脑部有MS活动而没有引起任何症状，且表现出首次发作的视神经炎，那么脑部可能已存在许多以前炎症造成的斑块。我们很可能会想早期治疗这些脑部有炎症活动证据的患者。整体而言，MS视神经患者预后很好。美国的视神经炎治疗试验表明70%单一视神经炎患者10年后视力较好且没有致残，不管疾病是否发展为MS。另一方面来讲，我们并不希望对不需要治疗的患者使用具有潜在危害的药物。MRI可能可用于评估活动性病变的变化。

　　首先，我会怀疑NMO的视神经炎患者是否进行了更积极和及时的治疗，NMO预后并不如当前经验认为的那么差。比如，很多表现单侧视神经炎的患者并没有得到充分的治疗，是因为医师并没有认识到这可能是NMO造成的，于是导致这些患者患眼视力很差。当这些患者第二只眼发病时，我们会充分地治疗，使其得到很好的预后。预后不良的一部分原因是治疗不足，因为当这些患者表现为单一的视神经炎而没有其他症状时诊断会很困难。关于NMO抗体的检测，如果我们没有MS的影像学证据时，应该进行NMO抗体的检测；但当存在MS的其他临床或MRI证据时，就没有必要做这个检测。同时，现在有了第二种抗体，即髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体，其似乎与一种与NMO非常相似疾病相关。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）