玻璃体手术应对糖尿病视网膜病变

　　DR是西方发达国家成年人的首位致盲原因[1]，DME是DR的临床表现之一，是DR患者视力损害的主要原因。目前多认为主要由黄斑区局部视网膜血管内皮细胞屏障(血一视网膜内屏障)和(或)视网膜色素上皮细胞(RPE)屏障(血一视网膜外屏障)功能损害引起[2]。DME临床表现主要为视力减退，可伴有相对或绝对性中心暗点。DME的治疗包括药物、激光和手术，玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）治疗黄斑水肿效果明确，但并发症多；局部光凝治疗往往只能降低视力丧失的速度，并不能提高视力，因此不能满足患者要求。IVTA联合全视网膜光凝（PRP）可能是DME的有效治疗方法，并能阻止PRP后黄斑水肿所致视功能失调的发生[3]，但并发症也较多。玻璃体手术治疗DME已在临床开展，术后功能评价技术日益完善，现就DME玻璃体手术治疗的术后功能评价研究综述如下。

　　1 DME玻璃体手术进展

　　DME，包括牵拉性黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿，中心凹的牵拉可造成牵拉性黄斑水肿，糖尿病纤维血管膜的牵拉可造成检眼镜下典型硬性渗出的外观，萎缩性纤维血管膜也可造成类似黄斑皱褶的改变，使中心部视网膜扭曲变形。DME玻璃体手术中，内界膜（ILM）剥除与否对视力的影响尚存在争议，但术者的剥膜技术对患者术后功能预后具有一定影响。自体血清纤溶酶、吲哚青绿（ICG）/台盼蓝、曲安奈德等的辅助物应用使剥膜操作更容易。Sakumad等[4]用DME患者的自体纤溶酶作为辅助物进行玻璃体手术，观察手术前后视力，OCT测量的黄斑厚度改变，发现单用自体纤溶酶便可获得完全的玻璃体后脱离（PVD），无需机械性形成PVD，术后所有患者的黄斑结构恢复，视力不变或不同程度提高。Remzi等[5]发现0.25%的ICG溶液能降低ILM对视网膜的粘附力，使负压抽吸作用下ILM剥除更容易。尽管吲哚青绿（ICG）能使ILM可视化而被完全剥除，但ICG可能潜在性损害视神经纤维而导致不利的视觉后果[6]。

　　Tetsuju等[7]观察ICG辅助的玻璃体手术后红外荧光的持续情况，发现术后几个月内，在黄斑孔、视盘、激光斑、视神经纤维，尤其是血管弓区域可见强荧光。末次随访时（术后16-36mon），67%的患眼仍有红外荧光，包括与黄斑孔、视网膜水肿和激光斑相对应的荧光。ICG在玻璃体腔能存留数年，需要长期细致地观察ICG的副反应。曲安奈德作为辅助物进行ILM剥除，未观察到术中及术后并发症，可作为术中染色剂[8]，能清晰显示ILM上残留的后部玻璃体，与标准PPV相比，效率更高[9 ]。但有人报道[10]对于曾行玻璃体手术联合ILM剥除者，曲安奈德在黄斑前的沉积，即使很短暂也会造成不可逆的细胞毒性。此外，术中注射曲安奈德可使术中和术后的显像模糊，尤其是对于亲水性丙烯材料人工晶体植入术后者，因为体外研究表明曲安奈德结晶具有和亲水性丙烯人工晶体的粘附趋势[11]。亦有玻璃体手术后俯卧位造成曲安奈德结晶在晶状体后囊沉积的报道[12]。IVTA应用的最大并发症为高眼压，此外也可见白内障、出血、视网膜脱离、眼内炎等[13。目前多数研究认为玻璃体手术可以有效改善黄斑水肿，提高DME患者的视力，且对激光、玻璃体腔注药无明显效应的持续性黄斑水肿，亦可选择玻璃体切除术，以获得视力改善[14]。但玻璃体手术治疗亦有着严重的术中及术后并发症[15]，包括医源性视网膜裂孔，玻璃体积血，新生血管性青光眼，黄斑中心凹硬性渗出，黄斑萎缩及黄斑上膜。这些并发症中造成最佳矫正视力（BCVA）下降2行或2行以上的原因是新生血管性青光眼，黄斑萎缩，硬性渗出及黄斑前膜。故手术医师应对患者进行仔细的术前及术后检查，熟练掌握手术技巧。

　　2 DME玻璃体手术后功能评价

　　2.1视力

　　视力是视功能评价指标之一，主要反应黄斑的视功能。几项回顾性研究表明玻璃体切除术能使所研究的多数DME视力提高[16，17]。无可见牵拉的黄斑水肿通过玻璃体切除术可以获得功能改善，手术的病理生理学依据是缩短氧和营养成分从玻璃体到视网膜的距离，也使视网膜的细胞因子到达玻璃体更加容易，从而避免了细胞因子积存在黄斑组织内导致黄斑水肿[18]。但Dhingra等[19]报道对不存在VMT的DME患者，玻璃体手术不能提高患者视力。Shimonagano等[20]回顾性分析了DME47例61眼行玻璃体手术后随访平均24.8mon（6-60mon）的视力变化情况，发现PPV术后很长一段时间内均能维持有效地视力提高，术后最终视力与术前视力呈正相关，无黄斑囊样水肿者视力预后较好。Shah等[21]进行了一项前瞻性、干预性研究，结论相反，玻璃体手术联合ILM剥除后，周边视敏度下降。 Yamamoto等[22]研究PPV治疗DME的长期效果，术后随访（24.6±7.3）mon，术后12mon视力较术前明显提高，并持续至少24个月，术前BCVA≤0.05的患眼，术后2年BCVA较术前明显下降，术前BCVA＜0.3的患眼，术后能获得0.5以上BCVA的可能性很小。因此，他们认为在术前患眼BCVA＞0.05的患者，可以进行玻璃体手术。

　　PPV术中ILM剥除 与不剥除尚有争论，近来多数作者发现剥除ILM视力改善更显著[24]，这是因为内界膜剥除术不仅能彻底松解黄斑牵拉，而且能抑制了星形胶质细胞在视网膜表面的增生，另外去除了作为Muller细胞基底膜的ILM，理论上可导致视网膜原生质构架改变，进而加快弥漫性DME的吸收[25]。光凝无效的DME，PPV联合ILM剥除是有效的手段，术后水肿改善，视力提高 [26，27]。但Branisteanu等[28]的研究则表明光凝后DME持续性存在眼，PPV联合ILM剥除前光凝次数越多，视力越差，视力获得明显提高眼仅见于术前光凝次数小于3次者。对于后Tenon 囊下注射曲安奈德无效的弥漫性黄斑水肿，玻璃体手术切除后部玻璃，解除玻璃体视网膜的广泛粘连，并剥除ILM能提高视力，使黄斑水肿减轻，厚度降低[29]。Stolba 等[30]进行了一项前瞻性研究，发现玻璃体切除联合内ILM剥除优于对照组，且术后视力随手术时程的延长而下降，呈明显负相关关系。Atul等 [31]比较PPV联合ILM剥除与改良格子样激光光凝治疗弥漫性DME的效果，术后6个月两组间视力差异无统计学意义；但ILM剥除组的中心凹厚度和黄斑容积较激光治疗组明显变小，差异具有统计学意义，而视力的提高与中心凹厚度的降低不相关。Jignesh 等[32]前瞻性比较了常规PPV和PPV联合ILM剥除两种手术方式的有效性，发现ETDRS视力表视力以及旁中心锥细胞功能无明显改善，ILM剥除组与未剥除组差异无统计学意义，认为对于弥漫性CSME，ILM剥除后视力提高有限。Yasutaka等[33]回顾性分析了三种手术方法治疗DME的长期结果。传统的PPV、曲安奈德辅助的PPV和曲安奈德辅助的PPV联合ILM剥除。评估术前后的BCVA，结果所有患者术后BCVA平均提高0.68（p=0.005）,组间差异无统计学意义（p=0.450）。3种方法治疗DME18mon后BCVAs差异无统计学意义。

　　2. 2视觉电生理

　　多焦视网膜电图（mf-ERG）应用m-序列刺激技术，在4～16min的短时内可使大约60o直径的中心视野范围内产生61～241个局部ERG信号，这一记录能较全视野ERG更为完善、更精确反映后极部视网膜功能的局部信息[34]，是一项可以用地形图形式描绘视网膜功能的客观检测技术[35]。Jin M [36] 等研究玻璃体手术对DME患者黄斑及黄斑周围视网膜区域的影响，检测术前及术后1，2，3，4，5及6mon时mf-ERG，OCT 及视力改变，与治疗前数据比较，黄斑及其周边区域的P1波从术后第2个月起开始下降，术后第3mon起波幅升高；N1波无明显改变，黄斑功能的改变的mf-ERG表现与黄斑OCT的形态学改变一致，表明随着黄斑水肿的逐渐消退，黄斑视功能逐渐提高，mf-ERG或许可以作为玻璃体手术前后DME功能的客观评价标准，这与Yamamoto 等[37]的研究结论一致。从而也说明玻璃体手术不仅减轻了黄斑水肿，提高了视力，也使黄斑及其周围视功能的恢复得到加强，mf-ERG系统记录的黄斑反应是客观评价DME玻璃体手术效果的有用工具。Shuichi 等[38]发现玻璃体切除术建立玻璃体后脱离能提高DME眼视力，明显降低中心凹厚度；黄斑mf-ERG延长的峰时恢复，表明黄斑生理功能的改善，但波幅改变无统计学意义，mf-ERG检查结果显示DME患者术后黄斑区视功能以P1波变化为主，随时间延长，视功能逐渐增强。马进等[39]DME患者玻璃体手术后与术前mf-ERG检查结果相比，P1波振幅和潜伏期波形均显示患者于术后4至5个月视功能改善明(P<0.05)；术后各时间段的P1波振幅比较，亦显示患者视功能从术后4个月起改善明显(P<0.05);术后黄斑区P1波振幅的增加与中心凹厚度的消退呈线性正相关(P<0.01)。Terasaki等[40]的研究表明DME眼行玻璃体手术后早期局部黄斑视网膜电图（FMERG）的a波和b波潜时延迟。

　　视觉诱发电位（VEP）是视网膜神经节细胞受到刺激后产生电活动，传导到皮层的视觉中枢后引起的电位变化，反映了从视神经节细胞经视路到视皮层的神经传递过程。多焦视觉诱发电位（mf-VEP）可以将视网膜分为许多小区，应用伪随机m-序列来控制图形的黑白变化，同时分别刺激各不同小区，然后应用计算机进行转换把对应于各小区的波形分离提取出来，并可用一立体图像直观地显示对应于视网膜各部位的反应密度，从而反映视网膜各部位的视功能。黄斑病变主要损害中心区视功能，视网膜一二级神经元受损后，使得视觉刺激向神经节细胞的传递发生延迟，从而使波峰的潜伏期延长；一二级神经元受损也使得向视觉中枢传递的视觉信息量减少，导致振幅降低[41]。

　　3 OCT评价

　　传统的裂隙灯生物显微镜，眼底照相，眼底血管造影术（FA）等技术在DME的诊断和随访观察中起到了一定作用，但因灵敏度低，可能漏掉视网膜细微改变，或者对视网膜改变只能定性而不能量化。OCT作为一种新的成像模式，能提供前所未有的高分辨率并能原位显示眼内微小结构的实时断层图像，4年前被引入临床以来，已经成为临床实践中诊断和处理包括黄斑，视神经和眼前节等内眼疾病的独立工具。Jorgen等[42]的研究表明OCT是VMT综合征行玻璃体手术前后评估黄斑厚度的好方法，玻璃体手术在多数VMT患者能改善视力。Shah等[21]通过研究猜测OCT图像中出现的视网膜下液（SRF）是渗透造成的，而不是牵拉；认为只有临床或OCT检查存在黄斑牵拉征象的DME患者行玻璃体手术方可获得视力提高。Pascale 等[43]的研究亦表明玻璃体手术能有效治疗存在VMT的弥漫性DME，但对无牵拉者无效。而Ates等[44]报告弥漫渗漏型的DME患者行PPV联合ILM剥除后视力提高，DME减轻，平均随访（27.6±7.2） mon，效果能长期维持，但术后晚期阶段可能复发。Brian等[45]研究DME在OCT的不同形态学表现与视力的关系，与以往的研究一致，CME较伴有弥漫性视网膜增厚者视网膜厚度增加更多；视网膜厚度与视力负相关，而且视网膜厚度每增加100μm，视力下降0.16个对数视力表单位；他们还发现视网膜厚度不是影响视力的唯一因素，水肿的类型对视力的影响最大，与其它类型相比，单纯CME出现就能使视力下降相应0.4个对数视力表单位，这点与国内刘琼等[46] 运用FFA研究的结论一致。Patel等[47]前瞻性观察到持续性弥漫黄斑水肿玻璃体手术后黄斑结构和功能变化，随访12mon，平均中心凹厚度降低，黄斑平均容积减小，视力提高。

　　多数研究表明DME行PPV或PPV联合ILM剥除术后，能使黄斑水肿减轻，OCT检查表现为黄斑区厚度降低[15，16，17，21]。Yuka等[18]研究表明PPV术后很长一段时间内能保持中心凹厚度的降低状态。Yamamoto等[22]研究发现DME行PPV后3mon中心视网膜平均厚度较术前明显变薄，亦保持至少24个月。Jignesh 等[32]前瞻性比较了常规PPV和PPV联合ILM剥除两种手术方式的有效性，发现术后12mon，ILM剥除组的中心凹厚度和黄斑容积得到改善，且具有统计学意义,且无论PPV联合ILM与否，均能使黄斑解剖结构改善。Gandorfer等[25]单纯玻璃体切除术或激光治疗无效的弥漫性DME行玻璃体切除联合ILM剥除术，黄斑水肿消退的情况明显优于单独行玻璃体切除术组，平均随访16mon，OCT观察均未见黄斑水肿复发和ERM形成。OCT因其高灵敏度、可定量、无创的特点在DME玻璃体术后形态学改变的评价中作用突出，可作为长期随访的工具。

　　4.其他

　　4展望

　　DME是DR患者视力丧失的重要原因，治疗方法主要是药物、激光功能和手术治疗，随着玻璃体手术技术的完善与发展，辅助剥膜技术的应用，对DME以及对药物、光凝等治疗缺乏反应的难治性DME，可以考虑玻璃体手术治疗来改善黄斑功能。术后功能评价主要包括视功能和形态学评价，视力、视觉电生理仍为视功能的经典评价指标，黄斑厚度改变，ERM及SRF形成与否为主要形态学观察指标，且受多种因素的影响，其中也包括玻璃体切除术本身[48]。mf-ERG，VEP，OCT等为术后视功能及黄斑形态学改变提供了科学准确的检测手段，但要做到科学评价尚需考虑到可能的影响因素。