冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理

　　冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理

　　冠状动脉旁路移植术是一种要求高度精确的手术，术中需要准确决断，如主动脉插管的位置，心肌保护方法的选择，冠状动脉吻合口的位置、大小、数目，移植血管的材料和长度等。手术操作要轻巧、快捷，吻合要精确、严密。同时，手术中还可能遇到各种各样的困难，如处理得好，绝大多数患者可顺利康复；如缺乏认识、经验，或处理失当，将导致严重甚至致命的并发症。关键在于积极预防和处理。

　　1．术后出血术后出血并不常见，发生率＜l%。乳内动脉血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁组织止血不彻底，乳内动脉或静脉分支出血，吻合口缝合不严密或合并感染，主动脉壁组织薄弱，缝线切割，肝素中和不够、反跳，停用阿司匹林时间过短，凝血机制紊乱等，均可造成术后出血。如系远端吻合口出血，常需在体外循环下缝合止血。特别是左边缘支吻合口出血，探查时需抬起心脏，注意血压和心率变化，以免发生室颤；另外，此处出血在抬起心脏后可能看不见，放下时方见心包后迅速积血，应在肝素化、体外循环下修补止血。

　　2．心包填塞如患者术后出血，引流不畅，引流液由100ml以上突然减少，同时患者有低心排血量征象，表现为心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压（CVP）高等，应高度怀疑心包填塞的可能，尽早通过超声心动图检查确诊，积极开胸探查，解除对心脏或冠状动脉移植血管的压迫，彻底止血。

　　3．低心排血量综合征由于患者术前心功能差，合并肺动脉高压，术中同时需行其它手术如瓣膜置换等而致手术时间过长，或因手术者技术欠佳，心肌保护不好，主动脉阻断时间过长，心肌缺血解除不满意等，均可导致术后心排血量下降。表现为低血压、心率快、尿少或无尿、四肢潮冷、代谢性酸中毒等；Swan-Ganz导管可发现CO下降。CI＜2.0/.min/m2，PCWP升高，SvO2降低。此时应静脉加用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等治疗；心率慢者需用起搏器，以使心率维持在80~100次/分钟，必要时可用IABP或左室辅助设施治疗。

　　4.围术期心梗由于患者血管条件差、手术失误和术后循环维持不满意，可引起围手术期心梗，发生率2.5%~5%。心电图表现为ST段弓背上升、单向曲线，出现新的Q波；结合CPK或CPK-MB、LDH、GOT等血清酶谱检查，可以确诊。如梗死面积小，程度轻，对血流动力学影响不大，可继续观察和静脉输入硝酸甘油、肝素等治疗；如对心功能造成明显影响，引起血压下降，则应给予多巴胺等正性肌力药物，必要时加用IABP，一般多可度过术后危险期；如患者术后早期血压平稳，突然出现心率快、血压下降、心律不齐，伴有心电图ST段升高，通过积极处理如输血、应用升压药后仍无改善，应高度怀疑围术期心梗，多数是因心肌缺血所致，需积极手术探查，必要时重做手术。

　　5.心律失常冠状动脉旁路移植术后心律紊乱较常见，多为室上性心动过速或心房纤颤，也可见室性期前收缩，与患者术前病变范围和程度、术中心肌保护、心功能状态、术后血气及电解质改变有关，应尽早去除病因。静脉注入胺碘酮可有效地控制心律紊乱，如系室性期前收缩，则给予利多卡因等治疗。

　　6.呼吸系统并发症患者年龄大，术前肺功能差，有吸烟史、支气管扩张史，术中膈神经损伤，膈肌抬高，伤口疼痛，咳嗽无力，排痰困难，手术时间长，均可导致患者术后呼吸功能不全、肺不张或合并感染；应加强体疗和呼吸道护理，必要时可借助支气管镜、呼吸机进行治疗。术前加强呼吸训练，术中避免损伤膈神经，多可预防呼吸系统并发症。

　　7.脑血管意外患者高龄、脑动脉硬化或狭窄，或有高血压、脑梗死病史，手术时肝素化和体外循环对动脉压力和血流量的影响，都可加重脑组织损害；术中循环系统气栓以及各种原因的脑血栓、栓塞或脑出血，均可引起术后患者昏迷，应对症处理。个别患者有精神症状，如烦躁、谵妄等，口服奋乃静治疗，一般3天内均可恢复。良好的麻醉和体外循环技术是避免脑并发症的关键。