冠状动脉旁路移植术体外循环管理原则

　　冠状动脉旁路移植术体外循环管理原则

　　1．动脉灌注

　　体外循环并行开始，应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流，不使心脏过空，防止心肌过早室颤。动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在60～80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/min。

　　冠心病患者多为中老年人，高血压、糖尿病常见，血管弹性差，脑血流自主调节功能低，而且往往伴有周围动脉病变，颈动脉狭窄约占5.6%，这类患者体外循环后易发生神经系统损害，因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。

　　低血压的处理：首先维持足够的灌注流量，保证重要器官的灌注；如考虑有过敏因素，应及时抗过敏处理，若无回升，可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药，增加血管张力。

　　体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高，主要原因有：①麻醉变浅，应激反应增强，外周血管阻力增加；②体内儿茶酚胺分泌增多；③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于：外周血管阻力增加导致微循环灌注不足，组织器官缺氧，酸性代谢产物增加，同时心脏后负荷增加，加重心肌做功与氧耗，应该加深麻醉或加用血管活性药。

　　高血压的处理：首先加深麻醉，减少应激反应，配合使用镇静、降压药物，或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压，注意维持静脉血氧饱和度>65%。注意开放心肌循环前用药过多，开放后易出现低血压。

　　复苏后注意动脉压的稳定性，避免大幅波动，有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。

　　2．温度

　　如手术时间较长，应注意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。

　　3．心肌保护和器官灌注

　　术前患者心肌多处于严重的缺血状态，与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧，特别是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护十分重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复。

　　心肌保护的具体措施为：

　　（1）手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。

　　（2）阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗。

　　（3）防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌。

　　（4）心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞，常规经升主动脉根部顺行灌注时，停跳液分布可能不均匀，影响心肌保护效果；经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质，冲洗组织代谢产物，对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。但大量临床实践表明，冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。