支气管扩张恶化定义为咳嗽、咳痰、萎靡、疲乏、呼吸困难等平素呼吸道症状的加重。症状持续数日，可能需要数周才能改善，很多患者在治疗后不能完全恢复到基线状态。频繁发作的患者生活质量较差，死亡率显著增加。若无有效的预防治疗，随着时间推移患者往往会持续频繁发作。
欧洲呼吸学会（ERS）和英国胸科学会最近发布的支气管扩张指南指出，正确地预防病情恶化、缓解症状及提高生活质量，是治疗的关键目标。
2017ERS指南建议使用气道清除、肺康复及对痰液难以清除和长期使用抗生素的患者进行祛痰治疗等措施防止病情恶化。对于长期服用抗生素，指南推荐无铜绿假单胞菌感染的患者使用大环内酯类抗生素，有铜绿假单胞菌感染的患者吸入抗生素治疗。对于呼吸困难的患者推荐吸入支气管扩张剂。除非患者有哮喘和（或）慢性阻塞性肺疾病（COPD）外，不推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）。
由于大多数治疗方案缺少随机对照试验数据，所以这些建议方案均有使用限制。尽管缺乏证据，支气管扩张患者使用最广泛的治疗药物依然是ICS。
我们该如何预防支气管扩张预防恶化，最好的维持治疗方法是什么？
大环内酯类药物能否成为一线治疗选择
在缺乏随机临床试验的情况下，通过有效性、安全性对比的观察性研究数据，能提供重要信息，并对未来试验提供研究假设。基于这样的考虑，Henkle等进行了一项研究，可以让我们更进一步地了解支气管扩张患者的一线治疗方法。该研究结果发表于近期的《欧洲呼吸杂志》（ERJ）。
该研究从Medicare数据库（年龄超过65岁）中选择了618，303名支气管扩张患者，对比研究ICS与大环内酯类抗生素的相对获益和安全性。对确定入组的患者，启动长期预防治疗后进行随访。在2006-2014年，83，589名患者接受ICS治疗，6500名患者接受大环内酯类抗生素治疗。
Henkle等通过试验数据评估了未来恶化和住院的风险。受到一些重要混杂因素的影响，医生并不是随机决定使用ICS或大环内酯类药物。作者使用倾向评分来尽可能的去除混杂因素的影响，根据可观察的患者特征和危险因素，匹配了两个队列。
结果表明，相较于ICS治疗，大环内酯类抗生素能更有效地减少恶化和预防严重恶化。在校正模型中，ICS治疗的患者因呼吸道感染住院的可能性增加39%，急性发作的可能性增加56%。有趣的是，与预期相反，两组之间的死亡率没有显著的差异（aHR1.09）。
这项研究存在下述局限性：一些无法避免的混杂因素可能会影响研究结果；两组基线有差异，例如大环内酯类药物组患者呼吸咨询的频率更高，表明可能存在偏倚；Medicare数据库仅限于65岁以上的人群，该研究的结果不能推广到整个支气管扩张人群。
作者认为ICS增加支气管扩张不良结局的风险。这项研究通过直接比较两种治疗方法，发现大环内酯类药物效果更优。原因可能为ICS药物的副作用，也可能是大环内酯类药物具有较大益处，或两者兼而有之，但这项研究没有一个明确的结论。
然而，这项研究结果是合理的，并与我们认为的大环内酯类药物和ICS药物治疗支气管扩张及其他呼吸系统疾病的有效性和安全性一致。三项持续6-12个的随机试验结果显示，大环内酯类药物可以明显减少恶化频率，患者的恶化率几乎减半。最近一项对个体患者数据的荟萃分析结果显示，大环内酯类药物缓解恶化的效果显著，几乎所有的亚组患者效果一致。基线恶化频率、肺功能、症状及生活质量不影响疗效。
大环内酯类药物的疗效一致与吸入性抗生素的数据形成对比。2018年，ERJ公布的RESPIRE研究表明，RESPIRE1的14天周期治疗组恶化频率可减少39%，但是其它三组中没有显示出明显的益处。
在ORBIT4研究中，吸入环丙沙星脂质体达到了主要终点，而ORBIT3研究中未达到主要终点。汇总数据显示，恶化频率显著降低，提示这种药物可能对铜绿假单胞菌感染的慢性支气管扩张是有效的治疗方法。两项试验间的差异表明，我们尚不能明确对吸入性抗生素应答最佳的表型。
ERJ发表的这项研究提供的数据进一步支持治疗支气管扩张时，应谨慎使用ICS。ICS能够增加非结核类分枝杆菌的风险（NTM），促进微生物的过度生长，对中性粒细胞炎症产生不利影响。并且截止到目前，不能证明可减少支气管扩张恶化频率。ICS对嗜酸性粒细胞炎症有效，但对以中性粒细胞炎症为主的患者没有益处，而且可能会增加细菌负荷或肺炎的风险。有研究者建议对确认嗜酸性粒细胞亚型的支气管扩张患者使用ICS。然而，这有待进一步检验，痰和血嗜酸粒细胞或能够指导ICS在支气管扩张中的应用。
Henkle等进行的试验没有研究可能的应答人数，这将是未来研究的关注点。细菌负荷已成为指导吸入性抗生素治疗的潜在特征。气道清除和大环内酯类抗生素对恶化频繁的人群的疗效具有普遍性，目前可考虑作为一线药物。
面临的挑战
尽管有证据明确支持使用大环内酯类抗生素能更好地预防支气管扩张恶化，但同样面临挑战。
治疗支气管扩张的最佳剂量和给药方案尚未确定。胃肠道和其它不良反应较为常见。在先前的COPD试验中还发现了听力损伤，但是这种效应在小型的支气管扩张试验中并不明显。
然而，在临床实践中仍要考虑潜在的副作用。大环内酯类药物治疗后呼吸道菌群迅速出现耐药性，可观察到微生物群发生变化。但是，尚不清楚这些变化的临床意义。
在使用大环内酯类药物之前，建议先排除非结核分枝杆菌（NTM）感染，因为存在诱导大环内酯类药物耐药性的风险。在NTM患病率高的人群中，尤其要注意这个问题。
对于大环内酯类药物治疗支气管扩张的患者在用药超过12个月之后患者会发生什么情况，我们仍然知之甚少。Henkle等的数据表明，与ICS等其它广泛使用的药物相比，大环内酯类药物相对可靠，但依然需要前瞻性研究来评估12个月之后的结局。
预防支气管扩张恶化的流程及未来展望
建议所有患者应接受气道清除，对免疫缺陷或过敏性支气管肺曲菌病等潜在的病因及重要的合并疾病进行适当治疗。部分患者使用抗生素预防治疗前可能需要额外的气道清除干预。
优先选择大环内酯类抗生素预防恶化。对于使用大环内酯类药物治疗后，仍继续恶化的患者，我们赞同可治疗特征的概念，在每一步治疗管理都应考虑到这一点。
短期内，支气管扩张的治疗已经取得很大的进展。近期的研究数据证实了气道清除、大环内酯类药物、吸入性抗生素对预防恶化的作用。
UKCLEAR研究等祛痰治疗的重要试验，将揭示高渗盐水或羧甲司坦与常规治疗的有效性差异。一项随机试验正在探讨吸入性糖皮质激素的治疗效果（n=72），主要终点为咳嗽。未来需要进行支气管扩张的大型随机对照试验，来确定容易发生恶化的患者亚组，并识别对治疗应答的患者亚组。在这之前，Henkle等的研究提示我们，真实世界数据对评价药物安全性和有效性存在重要的价值。
1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和“按需”使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状的患者;或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂，症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺；COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1＜70%预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用扩张剂治疗仍有急
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健客价： ￥300噻托溴铵是一个支气管扩张剂，适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
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健客价： ￥34舒利迭以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质激素），用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘。这可包括：1.接受有效维持剂量的长效长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
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健客价： ￥34.9本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染： 1.呼吸系统感染：急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎； 2.泌尿系统感染：急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染等； 3.生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）； 4.皮肤软组织感染：传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管（结）炎、皮下脓肿、肛周脓肿等； 5.肠道感染：细菌性痢疾、感染性肠
健客价： ￥47舒利迭以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质激素），用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘。这可包括：1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价： ￥306本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染： 呼吸系统感染：急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎（扁桃体周围脓肿）。 泌尿系统感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染等； 生殖系统感染：急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）； 皮肤软组织感染：传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管（结）
健客价： ￥3治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺 气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。
健客价： ￥75本品适用于敏感细菌所引起的下列感染： 支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；皮肤和软组织感染；急性中耳炎；鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药，也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌，但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。 阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可用于由非多重耐药淋球菌所致的单纯
健客价： ￥48本品适用于因葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等对本品敏感的病原体引起的下列感染： 1. 尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、前列腺炎、淋病、膀胱炎、附睾丸炎、宫内感染、肾盂肾炎、肾盂炎、肾盂膀胱炎等。 2. 浅表性化脓性感染：痤疮、扁桃体炎、肩周炎、毛囊炎、脓皮症、疖、疖肿症、痈、蜂窝组织炎、汗腺炎、皮脂囊肿粉瘤、乳
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健客价： ￥100适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心源性肺水肿引起的哮喘。
健客价： ￥5.51. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和“按需”使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状的患者;或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂，症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺；COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1＜70%预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用气管扩张剂治疗仍
健客价： ￥410莫西沙星的适应症为治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人(≥18岁)，如：急 性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎，以及皮肤和软组织感染。
健客价： ￥85本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属（肠球菌除外）、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病： 1、支气管炎、支气管扩张症（感染时），慢性呼吸系统感染疾病的继发感染，肺炎； 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎； 3、胆囊炎、胆管炎； 4、猩红热； 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价： ￥7.2爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价： ￥44本品适用于敏感细菌引起的下列轻重感染： 1、呼吸系统感染：急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合； 2、并感染、肺炎、扁桃体炎（扁桃体周围脓肿）； 3、泌尿系统感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染等； 4、生殖系统感染：急性前列腺炎、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑）； 5、皮肤软组织感染：传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管（
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