支气管扩张症(bronchiectasis,BE)的特征性表现为不可逆的气道扩张与受损,伴炎症恶性循环,反复感染与支气管进行性破坏。
支扩的症状与急性加重是基于恶性循环概念,其关键是慢性气道感染(细菌定植)、气道炎症、粘膜纤毛廓清功能障碍与肺结构破坏(支气管扩张)。
各国报道的支气管扩张症的患病率差异较大,约为53~566/10万,我国报道40岁以上人群中支气管扩张症的患病率可达1.2%,发病率随年龄增长而增加。
支气管扩张是一种频繁急性加重的,生活质量较差的慢性病,长期被忽视,其经济负担与慢性阻塞性肺疾病(COPD)相似。支扩患者反复急性加重发生呼吸道感染,导致肺功能下降,最后出现呼吸衰竭,整体预后较差。
本文主要讨论支气管扩张急性加重期的抗菌治疗。
急性加重的定义及危害
支气管扩张可有长期慢性的咳嗽咳痰与气短症状,急性加重则表现为日常症状的持续加重,咳嗽频率增加、痰量增加,痰液变稠厚或脓性,可伴气喘胸闷、咯血或发热等。
支气管扩张的治疗目标:
预防急性加重;
减少症状;
提高生活质量;
停止进展。
支气管扩张急性加重可导致气道及全身炎症增加,进一步加重肺损伤,更严重更频繁的急性加重伴更差的生活质量与日常症状,肺功能下降更快,死亡率增高,支扩相关医疗费用主要都是在急性加重期,所以防治急性加重是关键,支扩治疗的主要目标是减少急性加重。
欧洲注册数据表明约一半的支扩患者每年急性加重≥2次,1/3的患者需要每年住院治疗。
最常见的致病菌
支气管扩张慢性气道感染最常见致病菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌、金葡菌、肠杆菌科相对少见,而非结核分枝杆菌(NTM)也不容忽视,但诊断较为困难。
抗菌方案
支扩急性加重抗菌素使用之前应:
评估病情严重性;
参考既往急性加重史与住院史,参考既往痰培养药敏结果;
常规痰培养送检。
早期经验性抗菌治疗应考虑覆盖最常见的病原菌:流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌(PA),但PA在自然环境中无处不在,滥用抗PA抗生素可增加选择性压力诱导耐药。
如无铜绿假单胞菌感染高危因素,可使用对流感嗜血杆菌敏感的抗菌药物,具体用药可参照CHINET及本院耐药率,如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢曲松等。
如有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者(近期住院、每年多次使用抗生素、长期口服激素,原有铜绿培养阳性史等),可选择具有抗铜绿假单胞菌的抗菌素:环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)等,严重者应联合应用。
轻症患者如口服可耐受、消化道可吸收,尽可能选择口服抗感染治疗,可显著节约医疗费用,减少医疗资源,减轻患者负担。
如痰培养报告阳性,若药敏提示耐药且初始治疗无改善则考虑换药(尽量选用窄谱抗菌素)。支扩也可合并肺炎克雷伯菌、金葡菌、曲霉菌、非结核分支杆菌等感染,相应选择具有针对性的抗菌药物治疗,本文不再赘述。
2017年ERS指南建议支扩急性加重期抗生素治疗14天(弱推荐,非常低质量证据),2018年英国NICE/PHE指南推荐疗程为14天。14天疗程推荐是基于专家共识与良好的治疗效果,但证据基础仍较差,如为轻症患者,病原菌对抗生素敏感,迅速恢复到基线状态者可适当缩短疗程。
是否需要清除致病菌
2017年ERS指南:对新分离的铜绿建议清除性抗菌治疗,而对新分离的非铜绿则不建议清除治疗(弱推荐,非常低的证据级别)。
支扩患者常见气道慢性感染,常伴有更差的结局,如急性加重更频繁,生活质量更差。目前有限的证据支持清除新分离到的铜绿可有长期获益,而清除新分离到的非铜绿则未有获益。铜绿清除性治疗采用静脉和/或吸入抗生素,可使急性加重发生率减少,改善症状。
国外有研究发现支扩并铜绿定植长期吸入多粘菌素清除率较高,可明显减少急性加重与住院次数,但是目前国内还没有吸入抗生素制剂获批上市。
总结
1.支气管扩张是呼吸系统常见的慢性病,急性加重频繁,严重影响生活质量,经济负担重;
2.支气管扩张的治疗目标:预防急性加重、减少症状、提高生活质量与停止进展,而最主要的是预防急性加重;
3.急性加重期早期经验性抗菌治疗之前应综合评估,送检微生物培养,根据有无危险因素有选择的覆盖最常见的病原菌:流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌;
4.治疗后48~72小时评估,根据微生物药敏报告及初始治疗反应决定是否调整方案,疗程通常为14天。
1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和“按需”使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状的患者;或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70%预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用扩张剂治疗仍有急
健客价: ¥225本品适用于需要多种支气管扩张剂联合应用的病人,用于治疗气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛。
健客价: ¥50舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥193【适应症】 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂的哮喘患者的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70% 预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用支气管扩
健客价: ¥299.9噻托溴铵是一个支气管扩张剂,适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿,伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
健客价: ¥120舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥138平喘药。适用于支气管哮喘,慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。
健客价: ¥12舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥306主要用于治疗支气管炎、支气管扩张合并感染、慢性呼吸道疾患继发感染、肺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、淋菌性尿道炎、胆囊炎、胆管炎等。
健客价: ¥3.8缓解支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其它肺部疾病所合并的支气管痉挛。
健客价: ¥98爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥44本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于急、慢性鼻窦炎。 适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后,促进造影剂的排出。
健客价: ¥34.9适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病,例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎、支气管扩张及支气管哮喘的祛痰治疗。
健客价: ¥5.5治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如:急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺 气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。
健客价: ¥70.8本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染: 呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿)。 泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 生殖系统感染:急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(结)
健客价: ¥3本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引起的下列细菌感染性疾病: 1、支气管炎、支气管扩张症(感染时),慢性呼吸系统感染疾病的继发感染,肺炎; 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、胆囊炎、胆管炎; 4、猩红热; 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价: ¥14.5本品适用于敏感细菌引起的下列轻重感染: 1、呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合; 2、并感染、肺炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿); 3、泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 4、生殖系统感染:急性前列腺炎、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 5、皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(
健客价: ¥10吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。 成人: ·轻度哮喘:在每日规律治疗基础上,需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。 ·中度哮喘:正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗,但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松,能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。 儿童: 任
健客价: ¥68对链球菌属、肺炎球菌、淋球菌、伯雷汉氏菌属、大肠杆菌、沙雷氏杆菌属、克雷白氏杆菌属、变形杆菌属、流感杆菌所引起的感染症有效。主要用于治疗支气管炎、支气管扩张合并感染、慢性呼吸道疾患继发感染、肺炎等。
健客价: ¥7.5本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病: 1、支气管炎、支气管扩张症(感染时),慢性呼吸系统感染疾病的继发感染,肺炎; 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、胆囊炎、胆管炎; 4、猩红热; 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价: ¥7本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于:1、急、慢性鼻炎、鼻窦炎;急、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦适用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核等的痰液排除。
健客价: ¥25适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状;也可用于心源性肺水肿引起的哮喘。
健客价: ¥5.5本品为粘液溶解性祛痰药。适用于急、慢性鼻窦炎。适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后,促进造影剂的排出。
健客价: ¥21对链球菌属、肺炎球菌、淋球菌、伯雷汉氏菌属、大肠杆菌、沙雷氏杆菌属、克雷白氏杆菌属、变形杆菌属、流感杆菌所引起的感染症有效。主要用于治疗支气管炎、支气管扩张合并感染、慢性呼吸道疾患继发感染、肺炎等。
健客价: ¥8