冠脉支架植入术后再发多处狭窄怎么办

近日，72岁的翟老伯因反复胸闷痛10余天，加重22小时到市一心血管内科就诊。

住院后，老伯坦言7年前自己被诊断出患有“冠心病”，行冠状动脉支架植入术后病情恢复良好。直到10余天前，开始反复出现胸闷痛且有加重，于是再次来就诊。

心血管内科主任医师新怡康和医师戴文奎根据老伯病情，安排冠状动脉造影检查，以便于尽快查找罪犯血管，更好地为老伯制定治疗方案。

冠脉造影检查结果提示：翟老伯冠状动脉左主干至前降支近段局限性狭窄约90%，前降支中远段弥漫性狭窄80-90%，左回旋支100%闭塞，右冠脉近段局限性狭窄约80%，中远段弥漫性狭窄80-90%。

这是一个什么概念？

患者冠脉造影示三支血管病变+支架内再狭窄，支架植入治疗方案（介入治疗）风险高。

心脏外科主任黄志辉会诊后指出：患者冠状动脉存在多支、多处狭窄大于75%。“若选择支架植入需植入支架数量较多、风险大、技术要求高，花费也较高。同时对于冠状动脉远端及分支狭窄，支架植入很难到达，因此建议患者行冠状动脉旁路移植术（开胸手术）。”

在心脏外科团队和麻醉科紧密协作下，翟老伯成功完成了体外循环下冠状动脉旁路移植术，术后恢复良好，术后第14天顺利出院。

冠状动脉支架植入术VS.冠状动脉旁路移植术

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或者阻塞，从而使得心肌缺血缺氧而引起一系列临床表现的疾病，其诊断“金标准”为冠状动脉造影。

冠状动脉支架植入术（介入治疗）和冠状动脉旁路移植术（开胸手术）是治疗冠心病的最常用手术方法。文献报道数据显示，约10％～30％冠状动脉支架植入术的患者可能发生支架内再狭窄，需要再次手术治疗。

冠状动脉旁路移植术

又称冠脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting，英文简写CABG)，即取适当长度患者自身乳内动脉或大隐静脉或桡动脉或胃网膜右动脉“C”搭在升主动脉和冠脉狭窄远端达到治疗目的的手术。

CABG手术适应征包括：

（1）术前不稳定心绞痛，冠状动脉造影示左主干（LM）狭窄>70％或前降支(LAD)、回旋支(CFX)和右冠状动脉(RCA)中2支以上>70狭窄；

（2）心肌梗死后心绞痛或并发室壁瘤、室间隔缺损、乳头肌断裂致血液动力学障碍；

（3）急性心肌梗死合并心源性休克患者；

（4）支架植入治疗失败；

（5）术后早期移植物栓塞、乳内动脉(IMA)异常、靶血管吻合口异常致心肌血管化不完全应再次CABG。

CABG手术时机的选择：

①择期CABG适用于慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死及心肌梗死后心绞痛等。而不稳定性心绞痛、重度3支血管病变应尽早手术。

②急诊CABG适用于重度LM病变；急性心肌梗死经皮冠脉腔内成形术（PTCA）后梗死相关血管未能开通或出现冠状动脉破裂、夹层致急性缺血、顽固性心律失常、血压下降等并发症；急性心肌梗死合并室间隔穿孔、严重二尖瓣关闭不全致血液动力学障碍。急性心肌梗死左心室功能尚可者应争取6h内CABG，合并心源性休克患者急诊手术的指征可适当放宽。

③心肌梗死后室壁瘤形成最好等待2—3个月后手术。术前服用抗血小板凝集药物应停用1～2w。