冠心病又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,主要是因为供应心脏血液的冠状动脉发生粥样硬化性狭窄,而导致心肌缺血的一类疾病。在中国,手术治疗方法主要包括心脏支架植入手术和搭桥手术。
对于冠心病患者来说,心脏搭桥手术和支架手术相比,其预后效果和病变的类型、手术的操作和术者的技术等因素密切相关。换言之,在术者水平技术一致的前提下,其预后好坏与否,主要是和病变的类型相关。
心脏支架植入手术是由心内科医生完成的,是一种微创手术,不需要开胸。搭桥手术是由心外科医生完成的,是一种需要开胸的有创手术。不难理解,患者更倾向于选择微创的心脏支架手术,因为创伤较小。
然而,对于一些复杂的特殊情况的血管病变来说,心脏支架手术并不能解决所有问题。比如,严重的左主干+三支病变,多支钙化性病变等,如果做心脏支架手术,则可能会出现支架数量过多、支架贴壁不良等问题。
所以,从专业层面来看,医生会根据特殊的评分系统来评估,哪一种手术方式对患者而言更加获益,包括费用方面。
总而言之,冠心病患者应该选择哪一种手术方式,应该由医生根据病变情况而定。一些搭桥手术患者的预后很好,效果并不亚于心脏支架手术,所以,也不必恐惧开胸手术,而且目前搭桥手术也可以在内视镜下进行,创伤比较少。
搭桥和支架的定义
冠状动脉旁路移植术俗称"搭桥"
冠脉搭桥是取患者自身的大隐静脉、桡动脉或乳内动脉等,在冠状动脉狭窄的近端和远端之间重新建立一条血管通道,使血液绕过狭窄部位到达远端,从而改善心肌缺血、缺氧状态。
1、搭大隐静脉桥:先从腿上取静脉血管,一头连在主动脉上,一头连在冠状动脉上,哪段冠脉缺血,就连到哪段上。一般搭桥的病人要搭2-3根静脉桥。所以要求腿上的静脉血管要好,才能有材料可取。另外此种桥搭完后,5年闭塞率达到50%。
2、搭乳内动脉桥:从自身胸骨下游离出一根动脉,叫左乳内动脉。远端搭到冠状动脉的前降支(人体最重要的冠状动脉,负责给心肌供血50~70%)的中远段。这种桥10年通畅率90%,但是每个人只能搭一根。
3、桡动脉桥:取左手桡动脉,当做静脉样用,搭到冠状动脉上。此种桥应用较少。
冠状动脉支架植入术俗称"支架"
通过桡动脉或股动脉穿刺,导入球囊,扩张冠状动脉的狭窄处,然后植入支架,把病变部位的血管撑起来,以此来改善心肌缺血、缺氧状态。
到底如何选择?
1、搭桥和支架的优缺点
搭桥
优点:一般而言,外科搭桥手术疗效确切、费用低廉,技术成熟。在国内大的心脏中心,手术成功率超过99%,动脉桥的血管十年通畅率能达到90%,此治疗方法堪称经典。
缺点:手术时需要打开胸腔,虽然现在可以在内视镜下做到微创,但是病人痛苦大,住院时间长,尤其是对高龄病人或者合并其他器官问题的时候,依然存在出现并发症的可能
支架
优点:支架手术创伤小,病人恢复快,立竿见影,往往植入支架第三天病人就可出院,住院时间较短。
缺点:费用比较高,而且存在一定比例再狭窄的可能,出院后若不改变自身的不良生活习惯,仍然存在疾病"复发"的可能。
2、看血管条件
这也是核心所在。举例子而言,如果只是一根血管相对简单的病变,那么毋庸置疑,支架植入术肯定是第一选择,创伤小,恢复快,费用低,预后好;当然,针对单独前降支病变,目前也可选择不开胸机器人搭桥的,但目前不是主流。
相反,如果患者的冠脉病变呈严重弥漫钙化、扭曲,合并支架术式复杂(左主干、分叉、慢性闭塞等),(Syntax评分33分以上),指南倾向于搭桥治疗,但需要视具体情况而定,目前支架手术技术进展迅猛,复杂术式(左主干、分叉、慢性闭塞)成功率、安全性均非常之高,也可以选择支架治疗。
3、看患者自身情况
外科搭桥手术术前要充分评估患者的手术风险,如EuroScore评分,高风险因素包括高龄、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏外科手术病史、心衰、陈旧心梗病史、手术复杂程度等等,高风险的患者外科手术是禁忌的,所以很多患者本身就不具备外科手术的条件。
支架植入术创伤小,对上述高风险的患者均可以安全的实施。另外,针对一些老老年(80岁以上)、肿瘤晚期、亟待非心脏外科手术等患者,他们需要改善生活质量,保证手术麻醉,所以非完全性血运重建是可取的,也就是说存在弥漫、多处冠脉狭窄,挑选最重的狭窄处(罪犯病变)放置短支架,就能有效缓解症状,提高患者生活质量,承受非心脏外科手术。
4、看预后
支架植入术与搭桥手术相比,再次手术比例明显升高,这往往与支架术后再狭窄相关,药物支架时代支架内再狭窄的比例大概是10%以内,需要再次介入手术,在这一点上搭桥手术是有优势的。
但目前国内常规的搭桥手术采用一根动脉桥与两根静脉桥,据统计静脉桥的10年通畅率仅为50%,也就是说搭桥术后10年有大约一半的病人需要再次再血管化治疗,而二次搭桥手术风险较首次搭桥也明显增加,所以针对较年轻的冠心病患者(<60岁),建议尽量选择支架植入治疗,即使后面出现不能放置支架的情况,也可以再施行搭桥手术。
总结
选择支架还是搭桥?这个答案有时不是明确的,需要个体化的考虑患者的具体病情、综合情况及心理因素。值得提醒的是,不管哪种方法,都不是一劳永逸的,术后若不进行心脏康复治疗,都存在较高复发或者再狭窄的几率。
用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
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健客价: ¥81.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
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健客价: ¥64.5预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥157增强免疫力,缓解体力疲劳。
健客价: ¥398抑制下述情况时血小板粘附和聚集: 1.不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.预防心肌梗塞复发; 4.动脉血管的术后(动脉外科手术介入后如主动脉冠状动脉静脉搭桥术,PTCA); 5.预防大脑一过性的血流减少(TIA;短暂性脑缺血发作)和出现早期症状(如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明)后预防脑梗塞。
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健客价: ¥2.8本品为抗血小板聚集药物,抗血栓;本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作,心肌梗死,心房颤动,人工心脏瓣膜,动静脉瘘或其他术后血栓形成,也可用于治疗不稳定性心绞痛。
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健客价: ¥5.5高脂血症 对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症的患者,当饮食控制及其它非药物治疗不理想时,结合饮食控制,本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。对于纯合子家族性高胆固醇血症患者,结合饮食控制及非饮食疗法,本品可用于
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健客价: ¥11