今天要讲的这个冠心病患者70出头,老病号,之前先后在本市两家三甲医院就诊并住院。
入院时情况很糟糕——冠脉造影结果显示,三支(右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支)病变且比较严重,须做心脏冠脉搭桥手术,需要一次性搭三根!
而且,患者合并急性心梗,心梗期内由于心脏代偿收缩,心腔扩大,导致心脏两尖瓣关闭不全,重度返流。入院时,他心脏的射血分数不高,心功能差。
年纪比较大+心功能差+瓣膜反流,这无疑是一个评分很低的心脏搭桥手术。
这还不是最棘手的问题。
业内人士都知道,常规的心脏搭桥手术,桥血管一端连接在主动脉上,另一端跨过狭窄部位,搭到心脏健康的血管上,这样才可以达成搭桥效果,实现正常血供。可是这位患者,术前检查时,我们寻遍周身,竟然找不到合适的桥血管!
好吧,我们先科普一下哪些血管可以用做冠脉搭桥术的桥血管?
理想的血管桥材料,它应当具备以下特点:
①自身血管,容易获取,对被取部位的结构和功能不产生明显影响;②有足够的长度,足以达到冠状动脉靶血管;③血管内径2-3mm,其直径与冠状动脉直径之比为1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易发生痉挛;⑥最好是带蒂血管,只需行一个远端吻合;⑦自身有一定的压力承受能力,不易在术后出现纤维化、钙化和粥样硬化;⑧能保持良好的远期通畅率。
冠脉搭桥术桥血管的类型:
乳内动脉(IMA)
通常作为左前降支搭桥的第一选择,因其口径、长度与冠状动脉前降支相适宜,且有良好的长期通畅率和低的动脉粥样硬化发生率,20年通畅率可达90%以上。
大隐静脉
大隐静脉是最早用于冠脉搭桥术的血管,取一段自体大隐静脉将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。
优点:取材方便,长度适中,可吻合任何靶血管;
不足:通畅率较动脉桥低,1年通畅率约90%,10年通畅率约50%。
如果患者自身有较严重的静脉曲张,此选择自动排除。
胃网膜右动脉(RGEA)
胃网膜右动脉通常用于后降支搭桥术,应用不多,10年通畅率约80%。
如果患者有胃溃疡等胃病,易出现胃部的并发症。
桡动脉(RA)
近年来桡动脉(RA)成为一种有发展潜力的动脉移植物,其平均长度为20.5厘米,足够任何冠脉分支的移植,与不采用桡动脉(RA)做为移植物的患者相比,采用RA的患者不但手术死亡率和并发症发生率没有增加,而且生存率显著提高。这表明RA是一种安全有价值的动脉移植物,特别适用于行二次冠脉搭桥手术的病人。
这种血管的弱点在于容易挛缩,术后病人可能出现急性心肌梗死(国内国外已有相关病例报道),所以不大敢轻易用。取桡动脉之前,需要进行实验评估其通畅程度。
其他动脉
基于乳内动脉和胃网膜右动脉动脉优秀的长期效果,其他动脉也被用作冠脉搭桥术。这类血管包括腹壁下动脉(IEA)、脾动脉、肩胛下动脉、肠系膜动脉、旋股动脉降支和尺动脉。此外,肋间动脉也被提出作为移植物,但实际应用比较少。
科普完,回到这个患者的问题,他情况怎么样呢?
年龄超过70+双下肢大隐静脉严重曲张(3年前已经剥掉,没有大隐静脉了)+长期胃溃疡+桡动脉、小隐静脉评分低……每一个选项都被排除,常规的桥血管都不能取!
那这个病人怎么办,没有桥,怎么搭?
首先,围手术期我们对病人进行强心利尿处理,静养,急性心梗过了,心脏逐渐缩小,射血分数得到很大提升,两尖瓣返流从重度变为轻度,避免了手术中换瓣膜或瓣膜成形的处理。
各种方案都排除后,我们最后想到了头静脉,能不能用?
我们请到血管外科,通过静脉B超对病人双侧头静脉进行测量,发现其平均直径、管壁厚薄及血流流速都和大隐静脉差不多,这应该是我们最后的选择。
手术中,我们对患者进行双侧头静脉剥离。他是左撇子,于是我们剥了左侧头静脉全段,剥了右侧的上支,加起来全长在30cm左右,再加上一段乳内动脉,应该够用了。
三段桥血管,分别跟病人右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支进行吻合。
最后,病人手术成功,顺利出院。
当然,美中不足的是,我们在手术中发现,患者头静脉的粗细直径和大隐静脉差不多,但管壁比大隐静脉略薄,其远期疗效还有待观察。
但是,这无疑已经是我们能够做到的最优选择了。
前些日子患者来复诊,挺神气地和其他搭桥病人说:你们的刀口在腿上,我的在手上,哈哈哈~~~
用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥8.7本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥8用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥131.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
健客价: ¥251.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
健客价: ¥331、用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
健客价: ¥751.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
健客价: ¥26.7预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥157抑制下述情况时血小板粘附和聚集: 1.不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.预防心肌梗塞复发; 4.动脉血管的术后(动脉外科手术介入后如主动脉冠状动脉静脉搭桥术,PTCA); 5.预防大脑一过性的血流减少(TIA;短暂性脑缺血发作)和出现早期症状(如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明)后预防脑梗塞。
健客价: ¥5血管扩张药,有扩张脑血管,心脏血管及周围血管的作用。用于治疗缺血性脑血管病,亦可用于治疗耳眩晕症,脑动脉硬化引起的眩晕,耳鸣和听力减退等。
健客价: ¥16.7高脂血症 对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症的患者,当饮食控制及其它非药物治疗不理想时,结合饮食控制,本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白胆固醇,从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。对于纯合子家族性高胆固醇血症患者,结合饮食控制及非饮食疗法,本品可用于
健客价: ¥21.5苯妥英钠片,适应症为适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作(精神运动性发作、颞叶癫癎)、单纯部分性发作(局限性发作)和癫癎持续状态。也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传
健客价: ¥12用于老年人男性性功能、双眼视敏度、听力、心脏功能自我调节能力、肺功能等功能衰退等症。
健客价: ¥34.5本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥2.8用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥12.51.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。2.军团菌病。3.肺炎支原体肺炎。4.肺炎衣原体肺炎。5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原体结膜炎。7.厌氧菌所致口腔感染。8.空肠弯曲菌肠炎。9.百日咳。
健客价: ¥19本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥5.5希刻劳适用于治疗下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃体炎):由化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治疗和预防链球菌感染(包括预防风
健客价: ¥20.8本品为抗血小板聚集药物,抗血栓;本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作,心肌梗死,心房颤动,人工心脏瓣膜,动静脉瘘或其他术后血栓形成,也可用于治疗不稳定性心绞痛。
健客价: ¥1.8温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥24.6温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥11安神,镇静,通经活络,调和气血,醒脑开窍。用于“黑白脉病”、“龙血”不调; 中风,瘫痪、半身不遂、癫痫、脑溢血、脑震荡、心脏病、高血压及神经性障碍。
健客价: ¥335.8活血化瘀,行气止痛。用于因气滞血瘀引起的胸中憋闷、疼痛、头晕、头痛、颈项疼痛等证。现代多用于冠心病、心绞痛、心脏疾患引起的心律失常(早博)有上述表现者。
健客价: ¥28本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥5.5