支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼,见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少,所以本文主要介绍药物止血。
支扩止血原则
笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。
那何为大咯血呢?
2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血,严重可窒息。
200ml是什么概念呢?
病房最大的注射器似乎50ml,一次性饮水杯一般150ml,家用饭碗一般有200ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
大咯血窒息抢救
1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。
2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。
3、高流量吸氧。
主要止血药物
支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
1、垂体后叶素
这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10U垂体后叶素加入20-30ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20U加入5%GS500ml静滴,一天总量不要超过30-50U。
2、酚妥拉明
比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理盐水静注,然后10-20mg加500ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。
3、促凝血药
是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。
促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:
A.可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。
B.通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。
C.降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。
4、普鲁卡因
大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10ml(50mg),加入25%GS40ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300mg加入5%GS500ml静滴。用药前要皮试。
止血药影响凝血功能吗?
有这样一个问题存在,既然这些药物能够止血,那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?
这个问题应该要区别对待。
例如安络血(卡巴克洛),是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能,不是以上患者的禁忌证,但疗效如何还得看病情轻重了。
而酚磺乙胺针(止血敏),用得最多,是通过增加血液中血小板数量,增强其聚集性和粘附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,也可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜,绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的,只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症,所以估计影响不大,酌情还是可以选用。
血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用,可以促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用,而且不影响血液中凝血酶含量,按理说不会导致血栓形成,但药典还是说:禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者,看来不大适合使用。
而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等均为抗纤溶药,应用时要监护血栓形成并发症的可能性,对于由血栓形成倾向者(比如急性心梗)慎用。
1.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥205舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥201本品适用于需要多种支气管扩张剂联合应用的病人,用于治疗气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛。
健客价: ¥541.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管
健客价: ¥325噻托溴铵是一个支气管扩张剂,适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿,伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
健客价: ¥125平喘药。适用于支气管哮喘,慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。
健客价: ¥12.6舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥142舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥310缓解支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其它肺部疾病所合并的支气管痉挛。
健客价: ¥101治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如:急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺 气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。
健客价: ¥70.8吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。 成人: ·轻度哮喘:在每日规律治疗基础上,需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。 ·中度哮喘:正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗,但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。 ·重度哮喘:重度慢性哮喘病人,以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松,能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。 儿童: 任
健客价: ¥70本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引起的下列细菌感染性疾病: 1、支气管炎、支气管扩张症(感染时),慢性呼吸系统感染疾病的继发感染,肺炎; 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、胆囊炎、胆管炎; 4、猩红热; 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价: ¥14.5爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥44本品适用于敏感细菌引起的下列轻重感染: 1、呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性细支气管炎、支气管扩张合; 2、并感染、肺炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿); 3、泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 4、生殖系统感染:急性前列腺炎、急性副睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 5、皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(
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健客价: ¥415本品为支气管扩张剂。适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、伴有支气管反应性增高的急性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病。
健客价: ¥23本品是支气管扩张剂,适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿,伴随呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
健客价: ¥155本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于:1、急、慢性鼻炎、鼻窦炎;急、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦适用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核等的痰液排除。
健客价: ¥23.8本品主要用于急,慢性支气管炎,支气管扩张等有多量粘痰而不易咯出的患者。
健客价: ¥20补肺肾,益精气。用于肺肾两虚引起的咳嗽,气喘,咯血,腰背酸痛;慢性支气管炎、慢性肾功能不全的辅助治疗。
健客价: ¥62本品适用于敏感细菌所引起的下列轻、中度感染: 呼吸系统感染:急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、弥漫性支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃体炎(扁桃体周围脓肿)。 泌尿系统感染:肾盂肾炎、复杂性尿路感染等; 生殖系统感染:急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、子宫附件炎、盆腔炎(疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑); 皮肤软组织感染:传染性脓疱病、蜂窝组织炎、淋巴管(结)
健客价: ¥2.5适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和"按需"使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状地患者,或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到完全控制地患者。注意:信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不适用于严重哮喘患者。
健客价: ¥162