胸导管结扎术后乳糜胸加重甚至并发乳糜腹的治疗策略

胸导管结扎术后乳糜胸加重甚至并发乳糜腹的治疗策略

近年来，国内其他单位针对乳糜胸的治疗较前积极，一部分病例被治愈，一部分得到有效控制，还有一部分使用了胸导管结扎术，术后乳糜胸加重并由单侧变双侧，部分病例甚至同时并发大量乳糜腹。笔者收治了其中的部分病例。借鉴相关文献，结合实践经验，现就胸导管结扎术治疗失败病例的诊治作如下分析探讨。

一、手术失败原因。

（一）没有胸导管。术中未内解剖出胸导管，予以盲扎。盲扎的后果是，把原来具有回流功能的淋巴管（非胸导管）结扎了，进一步加重了乳糜液的回流障碍。

（二）胸导管存在多条主干。术中解剖出“胸导管” 并予以结扎；或者术中未内解剖出胸导管，予以盲扎。结果，把原来具备回流功能的胸导管主干结扎了，进一步加重了乳糜液的回流障碍。

（三）胸导管只有一条主干。术中解剖出“胸导管” 并予以结扎；或者术中未内解剖出胸导管，予以盲扎，但侧枝循环未能有效建立。结果，乳糜液回流障碍未能得以解决。

（四）乳糜液回流障碍，但问题并不出在胸导管上（各种原因导致淋巴管瓣膜功能异常、淋巴管壁结构异常，最终致使淋巴管异常扩张、管壁变薄，直至破裂）。术中解剖出“胸导管” 并予以结扎；或者术中未内解剖出胸导管，予以盲扎。结果，乳糜液回流障碍未能得到解决并加重。

（五）胸部各级淋巴管（包括胸导管）出现增殖性破坏（或其他形式的持续性破坏）。术中解剖出“胸导管” 并予以结扎；或者术中未内解剖出胸导管，予以盲扎。结果，进一步加重了乳糜液的回流障碍。

二、手术失败后的治疗策略。

（一）没有胸导管，手术把原来具有回流功能的淋巴管（非胸导管）结扎了。对策：封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立。

（二）胸导管存在多条主干，手术把原来具备回流功能的胸导管主干结扎了。对策：封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立。

（三）胸导管只有一条主干，手术把胸导管主干结扎了。对策：封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立。

（四）各种原因导致淋巴管瓣膜功能异常、淋巴管壁结构异常，最终致使淋巴管异常扩张、管壁变薄，直至破裂，术中把胸导管结扎了。对策：封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立，必要时使用更为有效的粘连剂闭合患侧胸膜腔。

（五）胸部各级淋巴管（包括胸导管）出现增殖性破坏（或其他形式的持续破坏），术中把胸导管结扎了。对策：针对病因积极治疗的基础上封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立，必要时使用更为有效的粘连剂闭合患侧胸膜腔；如果病因无法得到有效控制，那就只能对症处理了。

三、手术失败后乳糜胸加重并由单侧变双侧，部分病例并发大量乳糜腹。

（一）发生原因：回流障碍迅速加重，引流压力向对侧、向下传导，导致相应淋巴管的破裂。

（二）治疗策略：治疗关键在于解决乳糜液回流途径的胸段淋巴管的回流障碍问题，解决了关键问题，其他问题（乳糜胸由单侧变双侧、并发大量乳糜腹）会迎刃而解，具体方法为“封堵破口或局限漏出范围，使用一切手段，促进侧枝循环的有效建立”（注意：侧枝循环的有效建立需要充足的时间，治疗上要做好长期“战斗”的准备，不宜操之过急）。