巨型肺大疱的切除术（三）

术前评估和手术准备

在判断患者是否有大疱切除术的指征和禁忌证时，进行许多大疱切除术的术前评估(如，动脉血气、肺功能测定、放射影像学检查)。这项评估的细节将单独介绍。

药物优化

转诊行大疱切除术的巨型肺大疱患者，通常有基线水平的呼吸功能不全，并且其围手术期并发症风险增高。应恰当联合应用吸入性糖皮质激素、长效抗胆碱能药物和长效β受体激动剂积极治疗有基础COPD的患者，以达到尽可能好的基线肺功能水平。吸入性药物通常在手术当天早晨给予。根据需要可在手术期间通过呼吸器管路递送吸入性支气管扩张剂(如，异丙托胺和沙丁胺醇)。对于极少数使用茶碱的患者，手术前一天的晚上停用该药，因为茶碱与围手术期使用的很多药物有相互作用。

术前应记录脉搏血氧测定基线值和辅助供氧的需求。

鉴于COPD患者中该风险增高，术前评估是否有冠脉动脉疾病是明智的。未经控制的冠状动脉性心脏病是大疱切除术的禁忌证。因为这些患者的肺源性心脏病风险增高，所以心脏检查通常包括心电图和超声心动图，以评估肺动脉压和左室功能。对于超声心动图检查显示肺动脉压升高或有肺源性心脏病临床证据的患者，通常行右心导管术。

胸部影像学检查

如果发现巨型肺大疱的放射影像学评估已超过6个月，那么通常需要复查胸部CT，以排除任何新的肺病变(如，肺结节、胸膜疾病)。

实验室检查

大疱切除术前获得的基线实验室检查通常包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮、肌酐和动脉血气。

预防性使用抗生素

根据非心脏的胸外科指南，切皮前60分钟内，给予抗生素预防伤口感染。

预防静脉血栓栓塞症

鉴于手术操作的性质和遭受痛苦的患者群，预防静脉血栓栓塞症应遵循常规指南。

术前肺康复

尽管系统性采集数据的缺乏限制了结论，但是一些研究组主张术前采用肺康复。

麻醉

大疱切除术通常在全身麻醉下进行。通常使用静脉药物诱导麻醉，因为重度大疱性疾病可能会使吸入性药物的摄取和分布无法预测[21]。为了能够早期拔管，使用短效而非长效麻醉药。不管是开胸手术还是电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)，通常放置胸段硬膜外导管，用于术中和/或术后硬膜外给予麻醉剂。

诱导麻醉、恰当摆位和无菌铺巾后，放置双腔气管内导管(或其他允许单肺通气的气管内导管)来实现非手术肺的单肺通气和手术肺的放气。一旦切除大疱，就从那一侧的气管内导管上移除夹钳或支气管塞，继续对放气的肺开始机械通气。逐渐肺复张比积极努力进行肺复张更可取。

术中标准监测包括：血压、脉搏血氧测定、二氧化碳监测、核心温度和持续心电图。常用到动脉压和中心静脉压监测，但是未普及。

手术方式：开胸与胸腔镜 — 取决于患者和医疗机构特异性因素，开胸术或VATS可能是恰当的。对于大疱切除术，传统上倾向于开胸术，但胸外科医生现在越来越多地把VATS作为一线方法。

支持使用VATS进行大疱切除术的数据来自处理继发性自发气胸时择期切除巨型肺大疱和切除巨型大疱的病例系列研究。一些病例系列研究纳入了肺功能非常有限的患者，传统上认为这类患者进行开胸手术的风险高。VATS比开胸术侵入性更小，而且已经与钉合器、电烙术、激光，或这些技术的组合联用。

进行开胸术时，后外侧入路通常用于单侧肺大疱疾病，而胸骨正中切开可用于双侧肺大疱的切除。