巨型肺大疱的切除术（二）

指征

大疱切除术最常见的指征包括：

1. 由巨型肺大疱(即，占据大于等于30%的一侧胸腔)导致的重度呼吸困难，其为药物或肺康复难治性；

2. 继发性自发气胸。对于存在与巨型肺大疱相关的继发性自发气胸的患者，其气胸复发率高，即使没有大疱切除术的指征(如，弥漫性大疱性肺气肿患者)，也通常需要行胸膜固定术。由巨型肺大疱引起的纵隔移位和/或疝已作为额外的临床指征被提及，不过目前缺乏结局数据。

对临床医生的一个重要挑战是选择能够从大疱切除术中获益最大且并发症发生率和死亡率最低的患者。一个提示大疱切除术可能尤其有益的因素是肺大疱占据约30%以上一侧胸腔。大疱压迫临近正常(而非气肿的)肺实质的放射影像学证据(即，肺不张或临近血管拥挤的放射影像学征象)也是行大疱切除术的有利因素。下表描述了支持行大疱切除术的其他具体特点。

关于使用肺功能测定(pulmonary function test, PFT)参数来指导大疱切除术决策的现有信息有限[15]。大多数行大疱切除术的患者FEV1小于预测值的80%，但大于或等于预测值的40%[2]。在一项纳入18例患者的病例系列研究中，FEV1大于预测值40%的患者对大疱切除术的临床反应更好。相比之下，在一项纳入43例获益于大疱切除术患者的病例系列研究中平均FEV1是预测值的34%，在另一项较近期的病例系列研究中中位FEV1是26%，这提示在其他方面经仔细选择的患者中该标准不是绝对的。

一般而言，会从大疱切除术中获益的患者有空气潴留的PFT证据[如，肺总量(total lung capacity, TLC)大于预测值的100%、残气容积(residual volume, RV)大于预测值的150%]。

可对比通过身体容积描记法和氦稀释技术获得的肺容积测量值差异，以估计非通气肺的容积。较大的非通气肺容积提示患者很可能获益于大疱切除术。胸部计算机断层扫描(computed tomography, CT)可提供直接视觉评估肺大疱压迫正常肺组织的程度和生理指标的补充。

禁忌证

大疱切除术的禁忌证包括：持续吸烟、严重共存疾病、胸部影像学显示不明确的肺大疱、肺高压和有手术禁忌风险的共存疾病，如心力衰竭、不稳定型冠状动脉疾病。

由于目前还没有大疱切除术的随机研究，因此大多数禁忌证来源于一些病例系列研究和肺减容术的相关经验。

在一些较早期的研究中，患者年龄大于50岁与并发症发生率和死亡率升高相关。然而，在一项纳入41例行大疱切除术患者的病例系列研究中，纳入的患者年龄最高达77岁。风险增加与年龄较大无关，不过研究结果未根据年龄分层。在另一项纳入43例患者的病例系列研究中，患者的平均年龄为56岁，年龄并不是死亡的危险因素。因此，我们目前把年龄大于60岁视为不太有利的特征，但并不是禁忌证。

在一些(但非所有)病例系列研究中，FEV1显著降低(如，少于500mL或低于预测值的40%)与围手术期并发症及死亡风险升高相关。高碳酸血症和肺源性心脏病也与手术风险显著升高相关，并且被视为手术的相对禁忌证。例如，在一项报道中，严重肺源性心脏病患者的死亡率为33%。

DLCO低于预测值的40%，被认为是大疱切除术的禁忌证，因为这提示更大程度的弥漫性基础肺气肿，并且这与术后气漏的较高可能性及结局差相关。一项纳入63例患者的队列研究提示：基础肺气肿与更小程度的症状反应不相关。

在一项关于巨型大疱切除术的系统评价中，与那些没有慢性咳痰或频繁肺部感染的患者相比，有这些临床特征的患者不太可能得到改善。