胸腺癌伴弥漫胸膜转移一例

患者，女性，55岁，以“乏力1月，加重伴活动后气急5天”入院于2013年6月11日入院。患者1月余前无明显诱因下出现乏力，起初并未重视及治疗，5天前患者乏力加重，并出现活动后气急，无咳嗽咳痰、畏寒发热，无夜间阵发性呼吸困难等其他不适，来我院就诊，胸片提示：“右下肺高密度影，右横膈抬高”，拟“胸腔积液待查”收入我科。

既往史和个人史均无异常。入院查体：神志清，口唇无紫绀；浅表淋巴结未及肿大；鼻窦无压痛；咽部未见充血，双扁体不肿大。气管居中，右肺呼吸音减低，左肺呼吸音正常，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性，无双下肢浮肿，无杵状指，神经系统阴性。

辅助检查：血白细胞2.8×109/L,中性粒细胞73.5%，血红蛋白114g/L，红细胞压积0.344,血小板128*10^9/L。生化：血淀粉酶163U/L，肝肾功能、电解质均正常。D-二聚体1290.0μg/L；肿瘤标志物：CA125109.0kU/L，细胞角蛋白19片段18.0μg/L；结核抗体阴性。胸水腺苷酸脱氨酶30U/L；胸水有核细胞计数980/μl,中性粒细胞5%，淋巴细胞79%，间皮细胞16%；胸水蛋白40.0g/L，乳酸脱氢酶273U/L，葡萄糖7.19mmol/L。影像学：肺增强CT显示前纵隔内巨大不规则团块影，以及及两侧胸膜不连续的结节样改变，增强后出现内部不均匀强化，前纵隔肿块包绕并挤压上腔静脉，两侧腋窝、纵隔内及后腹膜多发淋巴结肿大。右侧胸腔行胸腔镜检查见壁层胸膜弥漫大小不一的结节和肿块隆起，前纵隔见巨大肿块。取多处胸膜结节及肿块进行活检，病理显示为恶性胸腺瘤B2型。

【讨论】

胸腺瘤是一种少见的恶性肿瘤，每年的发病率约每百万人五例，性别差异不大。胸腺瘤的病理分型根据恶性程度从低到高分别为A、AB、B1、B2、B3共五型。B2型胸腺瘤在所有胸腺瘤中占18%~42%，临床表现没有特异性，患者因为压迫气管出现咳嗽、呼吸困难，或者压迫胸骨出现胸痛，部分患者有重症肌无力和单纯性红细胞减少症等副肿瘤综合征。胸腺瘤的分期主要还是根据Masoka分期，本患者由于出现胸膜转移，所以定为Iva期，分期越高往往预后越差。

根据报道，影像学上胸腺瘤随着恶性程度的增高，病灶大小逐渐增大，边界不规则、内部坏死、周围组织受到侵犯、纵隔淋巴结肿大以及胸腔积液的比例逐步增加。以B2型胸腺瘤为例，其影像学表现有其特点：

（1）胸腺瘤缺乏包膜形态不规则的比例达46%，伴有周围脏器直接受侵的比例33%；

（2）常合并纵隔淋巴结转移比例达40%，CT上可见纵隔淋巴结肿大；

（3）前纵隔肿块内密度不均匀，内部坏死的比例达33%；

（4）胸腔积液出现比例约20%。

胸部CT下胸腺瘤的胸膜转移可以表现为一侧或者双侧的胸腔积液，胸膜表面弥漫的肿块和结节，大小不等。胸腔镜检查有助于明确诊断，胸腔镜下可见壁层胸膜表面的分布不均的、大小不一的灰色色结节突出，而脏层胸膜相对不受影响。

胸腺瘤伴广泛胸膜转移的治疗比较棘手，争论也比较大，

关于胸腺瘤的预后，肿瘤分期仍是最重要的判断预后的因素，出现胸膜转移和肿瘤大小都是影响预后的独立因素。Yakushiji通过对75例胸腺肿瘤的影像分析发现，胸腔积液是独立的预后差的因素之一。