肋骨骨折如何护理？

肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。

临床表现和体征

1、临床表现

胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重

呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。

骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。

反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。

2、体征

血肿或瘀斑：骨折部位可见局部肿胀

压痛、异常活动或骨擦音：骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。

胸廓挤压试验：即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。

浮动胸壁：连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。

3、病因和病理

直接暴力：棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。

传达暴力：塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。

混合暴力：直接暴力和传达暴力合并作用的结果.

肌肉收缩：剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松

治疗原则

闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症

闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染

开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染

治疗措施

镇痛

预防感染

保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能

一般护理措施

1.严密观察病情变化，监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道，双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.

2.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物，由于该患年老体弱，无力咳嗽，协助叩背，震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。

3.为湿化气管痰液，帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+沐舒坦15MG雾化，Bid.

4.观察胸部呼吸情况，以便及早发现有无皮下气肿，纵膈气肿的演变

5.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换被服，按摩背部，骶尾部避免压疮.

病理

1、单处骨折是指肋骨仅一处折断者。

2、多处骨折是指每肋两处以上折断者。

3、多发骨折指多根肋骨发生骨折。

浮动胸壁和反常呼吸

多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。

常见并发症

1、气胸

若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。

气胸的类型

（1）如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；

（2）如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；

（3）如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。

2、血胸

胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。

（1）小量血胸（150~350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症状。

（2）中量血胸（350~1500ml）：有明显失血性休克症状。

（3）大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状，呼吸困难，缺氧发绀。

胸腔闭式引流

1.目的

①引流胸腔积气、积血和积液

②重建负压，保持纵膈的正常位置

③促进肺膨胀

2.适应症

外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。

胸腔闭式原理

胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

胸腔闭式引流的注意事项

1、搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。

2、胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。

3、水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。

4、引流管周围要用油纱布条严密包盖。

5、水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。

6、引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。

7、引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。

8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。

9、胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。

10、记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。

11、胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。

拔管指征和方法

1、指征

（1）无气体

（2）液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时

（3）无呼吸困难

2、方法

吸气末、伤口封闭、加压包扎

3、观察

胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿

如何预防感染

1、引流装置保持无菌。

2、防止引流液的逆流。

3、保持伤口敷料的清洁干燥。

4、定时更换引流瓶。

5、严格无菌操作。

常见护理诊断/问题

1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关

2、疼痛与胸部组织损伤有关

3、潜在并发症：肺部和胸腔感染

护理措施

1.维持有效气体交换

(1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。

(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。

(3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况若有异常，及时报医生并协助处理。

2.减轻疼痛

遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。

3.预防感染

（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医生及时处理。

（2）鼓励并协助病人有效咳痰。

（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。

（4）遵医嘱合理使用抗菌药。

如何指导有效咳嗽

协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。

肋骨骨折术后的护理

1、体位护理：麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。

2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。

3、呼吸道的护理：术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入。

4、疼痛护理

5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流

6、补充营养

7、康复指导：手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。

出院指导

1、注意安全，防止发生意外事故。

2、肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X检查，以了解骨折愈合情况。

3、合理休息，加强营养素的摄入