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心脏恶病质知多少?

2018-10-01 来源:心外方舟(常识树)  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:避免恶病质的最好方法就是不要指定食物,如果他们的胃口很好的话,让他们吃吧。让他们真正地感到快乐。想想超高龄老人的生活质量。他们该怎么做?他们的家庭生活受到限制,与社区和朋友的交流受到限制。

 定义恶病质

DrPi?a:如何定义恶病质?是肌肉的消耗吗?

DrAnker:有两种方法,围绕体重和体重指数。如果体重指数非常低,比如说根据WHO的标准低于18.5kg/m2,在任何慢性疾病中你就可以考虑恶病质。恶病质同样与体重下降有关,在出现恶病质之前就可以诊断,比如说体重指数低于22kg/m2并出现与一定程度的疾病相关体重下降。体重下降的程度可以是轻度(5%-6%)或重度(8%-10%)的。如果有体重下降,如下降了6%,而且体重指数低于22kg/m2的话,应该考虑恶病质。

2心衰患者的体重测量

DrPi?a:这对心衰患者来说有点困难,我们把体重当作容量看待,患者每天都称体重,并且有的也服用利尿剂。我该如何评估心衰患者呢?是要观察消瘦的肌肉容量吗?需要测量吗?怎么做?

DrAnker:身体成分测量是一个好方法,但我认为对所有心衰患者来说太早了、太多了,以致于不好问。保持简单并且首先关注干体重对你会很有帮助。需要患者在家里自测,每天同一时间测量,而且在大致相同的情况下。

理想条件下,患者应该在清晨第一次排尿后脱去鞋子测量自己的体重,然后用标准的方式重复测量。如果患者当时不水肿的话,你可以用他测量的体重。请记住,如果你发现患者在轻中度水肿的情况下还出现体重下降的话,这就意味着下降的幅度可能更大。

DrPi?a:我们在许多年前学过,当时我还在天普大学,我们有30名左右的患者正在等待心脏移植,在他们等待移植的时候,我们尝试着去评估他们的干体重,这样就可以调整利尿剂的剂量。通常情况下,我们认为已经让他们达到了干体重,但他们还是有症状,然后我们做右心导管检查,发现压力非常高。干体重不再是干体重,实际上在医院,患者的体重已经有下降。当然了,肌肉质量是一个问题,这是心衰引起的肌肉损耗吗?

DrAnker:这是肌肉、脂肪组织和骨组织的损耗,它影响到所有的身体成分,这些都是有慢性疾病所引发的。过去15年来,我们发现所有的慢性疾病有一些共同的通路,包括心衰、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肾脏疾病甚至癌症,这些疾病引起体重下降并影响到所有的身体组成非常相似。

DrPi?a:与细胞因子相关吗?

DrAnker:部分是这样,与炎症有关。但实际上还有神经内分泌激活。如果有血管紧张素和儿茶酚胺,可以诱发细胞凋亡并增加能量消耗,到最后就会促进体重下降。

3饮食:“让他们吃吧”

DrPi?a:因此,基本上,这是一个分解代谢的状态。那饮食呢?我知道有些患者对食物没有食欲。有可能是限制钠盐引起的,我会让他们不要吃太多的钠,注意能量摄入。在饮食方面对心衰患者有何特别之处呢?

DrAnker:避免恶病质的最好方法就是不要指定食物,如果他们的胃口很好的话,让他们吃吧。让他们真正地感到快乐。想想超高龄老人的生活质量。他们该怎么做?他们的家庭生活受到限制,与社区和朋友的交流受到限制。没有食欲的话,他们还有什么期待去接触其他人。

DrPi?a:你说的对。因为他们必须以社交的方式共同进餐。

DrAnker:如果你有一个晚宴邀请,但你没有食欲的话,大多数情况下你会拒绝晚宴邀请,因为如果你不吃的话,大多数人会认为你很不礼貌。因此,好的食欲是任何心衰患者的好征象,至少从恶病质的角度看,不要过多地干扰,这也是好的预防医学的一个出发点。

4促进食欲药物

DrPi?a:我可以给他们吃促进食欲的药物吗?有用吗?

DrAnker:当然,但问题是这些药物没有在心衰患者中验证过。原则上他们是可以用促进食欲的药物的。美国有甲地孕酮(Megace),但当然不是用于心衰患者的。甲地孕酮更经常由于严重的厌食症的情况下,比如说在年龄相关的极度消瘦或癌症中。

甲地孕酮是一种孕酮的衍生物,因此体重会增加。几周后平均体重会增加5kg,但2/3是脂肪组织,你可以认为是好消息或坏消息,还有1/3是肌肉组织,但这时候1/3不是1.5kg那么简单。

这能否改善症状或改善转归真的是一个问题。因此,这里我会说促进食欲药物不推荐用于心衰患者。我们缺少这方面的数据。

5临床试验

DrPi?a:我们有打算做促进食欲药物的研究吗?

DrAnker:我希望有这么简单就好了。该领域最有可能的候选药物是骨骼肌合成代谢或抗疲劳药物,或是静脉铁剂,因为有很多恶病质患者铁缺乏很严重。

DrPi?a:国立卫生研究院(NIH)有两三个这方面使用静脉铁或更大剂量铁剂的小试验。对我的患者来说,一天推荐的能量是多少?怎么样平衡蛋白质?我想让他们摄入蛋白质是因为他们的肌肉需要,而且即使是没有病一整天坐在那,他们的肌肉正在变瘦。

DrAnker:这类研究只在很少病例中进行过。我们发布过一项有关600卡额外营养的随机研究,为了避免增加太多容量,相对来说脂肪会多点,也是为了尽可能低在不增加容量的情况下增加能量。

然而,这只是基于意见的而且是C级证据。我们缺少合适的营养试验,但心衰患者,2000大卡或以上的热量可以避免体重下降甚至可以部分恢复体重。但促进食欲最好的方法实际上是鼓励锻炼和运动,因为这些也可以促进食欲。

DrPi?a:你也知道,现在在美国,医保已经覆盖心脏康复,超过60%的保险公司会报销。医保不久前提出了一个问题:康复的账单在哪?我们支持它,但人们并没有购买。因此,只是心衰治疗的另一个部分,这部分真的需要团队工作,至少对临床医生是如此。

DrAnker:是的,人生来懒惰,我也不例外。如果你喜欢的话,人们希望找到治疗性锻炼一样的药物。未来的话,或许可以使用骨骼肌合成代谢药物。

需要指出的是,2-3年前有两项睾酮治疗试验:一项对心衰的女性,另一项是对心衰的男性。二者在改善运动能力上都得到了阳性结果。在大规模的基础上我们可以推荐吗?尽管现在还不行,但这是非常鼓舞人心的,因为这是和运动训练一起联合完成的,对未来的试验非常鼓舞人心。

DrPi?a:听起来很像是NIH类型的研究者驱动试验的好话题。非常感谢你今天的到来。我认为这是一个我们都没有太关注的话题。我的患者在医院,特别是吃医院食物的患者,食欲非常差。我经常给他们营养补充剂,但我又担心给补充剂的时候的液体过多。

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